全民健康保險醫療辦法詳細資料
二、跨區就醫比例：一至六月以前一年上半年跨區就醫比例估算，七至十二月以前一年下半年跨區就醫比例估算。 全民健康保險醫療辦法 二、 又查憑證管理辦法部分條文修正，已增列應上傳之就醫紀錄內容包含檢驗(查)結果、醫療檢查影像及影像報告、全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定應上傳項目等，請協助轉知及輔導會員遵循辦理。 保險人就下列事項，不予保險給付： 一、住院治療經診斷並通知出院，而繼續住院之部分。 二、有不當重複就醫或其他不當使用醫療資源之保險對象，未依保險人輔 導於指定之保險醫事服務機構就醫。
第十三條 保險醫事服務機構因涉有虛報、浮報醫療服務點數，經保險人訪查事證明確或檢調單位偵(調)查中者，保險人得斟酌涉嫌虛、浮報之額度，核定暫付及核付成數與其執行期間。 第五條 全民健康保險醫療辦法 保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月二十日以前檢附前條第一項所列文件，向保險人申報醫療服務點數。 採電子資料申報者，得分一日至十五日及十六日至月底兩段以連線或媒體申報，並於次月五日及二十日前檢送醫療服務點數申報總表。 就醫時一定要出示「慢性病連續處方箋」，讓醫師能夠充分了解病情和使用中藥品，才能給您最適當的治療。
全民健康保險醫療辦法: 全民健康保險醫療費用審查注意事項
第十四條 保險醫事服務機構醫療服務申報資料，保險人應依下列項目進行程序審查：一、保險對象之資格。 保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。 但保險醫事服務機構得備齊相關文件向保險人申請補正，經查證屬實且符合本法相關規定者得予支付。 主管機關為審議保險爭議事項或保險人為辦理各項保險業務，得請保險對 象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構提供所需之帳冊、簿據、 病歷、診療紀錄、醫療費用成本等文件或有關資料，或對其訪查、查詢。
前項定期公開之資訊，以保險醫事服務機構依法令規定應向保險人登錄或備查、醫療費用申報及第八條所定資料，並經保險人彙整者為限。 保險對象完成診療程序後，保險醫事服務機構應依本法規定，向保險對象收取其應自行負擔之費用，並依法規規定開給收據；有交付藥劑時，應依法規規定為藥品之容器或包裝標示，其無法標示者，應開給藥品明細表。 因不可歸責於保險對象之事由，致保險對象未能依前條規定期限內，補送應繳驗之證明文件時，得檢附保險醫事服務機構開具之保險醫療費用項目明細表及收據，依本法第五十六條規定，向保險人申請核退自墊醫療費用。
全民健康保險醫療辦法: 第五章 保險給付
為減少無效醫療等不當耗用保險醫療資源之情形，保險人每年度應擬訂抑 制資源不當耗用之改善方案，提健保會討論後，報主管機關核定。 特約醫院設置病房，應符合保險病房設置基準；保險病房設置基準及應占 總病床比率，由主管機關定之。 保險人應每月公布各特約醫院之保險病房設置比率，並每季查核之。
第一類及第二類被保險人之投保金額，依下列各款定之： 一、受僱者：以其薪資所得為投保金額。 三、自營作業者及專門職業及技術人員自行執業者：以其執行業務所得為 投保金額。 第一類及第二類被保險人為無固定所得者，其投保金額，由該被保險人依 投保金額分級表所定數額自行申報，並由保險人查核；如申報不實，保險 人得逕予調整。 為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下稱本保險），以提供醫療 服務，特制定本法。
全民健康保險醫療辦法: 第一章 總 則
第 二十 條 保險醫事服務機構診療保險對象，有本法第三十五條應自行負擔之住院費用，第三十九條或第四十一條規定不給付項目或情形者，應事先告知保險對象。 一、考量本辦法部分條文影響實務面作業流程，爰於第一項另定施行日期
，以便於特約醫事服務機構得有配合調整及保險人廣為宣導之緩衝時
間。 二、按法制作業規定，全案修正之末條係以新訂定法規方式辦理，爰予修
正。 第三十一條 保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起六十日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起六十日內核定。 前項核定日期之計算，需要保險醫事服務機構提供個案病歷或診療相關證明文件者，以保險醫事服務機構將相關資料送達保險人之日起算。 第一項之申復案件不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明。
- 持有慢性病連續處方箋領藥的民眾，必須於上次給藥期間屆滿前10天內，才可以憑原處方箋再次領取下個月的用藥。
- ﹝2﹞前項健保卡之換發及補發，保險人得酌收工本費；其製發、換發、補發、得存取及傳送之資料內容與其運用、使用管理及其他有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。
- 保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。
- 不能於期限內完成審議時，由主管機關逕行報行政院核定後公告。
- 三、於保險人暫行停止給付期間，在保險醫事服務機構診療或分娩，並已繳清保險費等相關費用；其在非保險醫事服務機構就醫者，依前二款規定辦理。
保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。 前項免自行負擔費用範圍、重大傷病之項目、申請重大傷病證明之程序及其他相關事項之辦法，由主管機關定之。 全民健康保險醫療辦法 前項應於使用前審查之項目、情況緊急之認定與審查方式、基準及其他相關事項，應於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中定之。 醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。
全民健康保險醫療辦法: 資料來源
但持慢性病連續處方箋者，因故無法至原處方醫院、診所調劑，且所在地無特約藥局時，得至其他特約醫院或衛生所調劑。 第 八 條 特約醫院、診所於接受轉診保險對象後，應依醫療法之規定，將處理情形、建議事項或出院病歷摘要通知原診治之特約醫院、診所。 因病情需要，須繼續在接受轉診之醫院、診所接受治療，應一併告知。 全民健康保險醫療辦法 對於無須繼續在該醫院、診所治療而仍需追蹤治療之保險對象，應轉回原診治之特約醫院、診所。
二、已暫付之門診醫療服務申報資料填寫不完整或錯誤之件數達該月份案件百分之三者。 全民健康保險醫療辦法 三、已暫付之住院醫療服務申報資料填寫不完整或錯誤之件數達該月份案件百分之十者。 第七條 保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第四條第二項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者，暫付九成。 二、核付紀錄滿三個月以上者，以最近三個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如附表一。
全民健康保險醫療辦法: 提升用藥安全、就醫便利，「全民健保醫療辦法」公告 修正
﹝3﹞前項所定公共安全事故與重大交通事故、公害及食品中毒事件之最低求償金額、求償範圍、方式及程序等事項之辦法，由主管機關定之。 ﹝2﹞前項之一定數額、期限、財務報告之提供程序、格式及內容之辦法，由保險人擬訂，提健保會討論後，報主管機關核定發布。 全民健康保險醫療辦法 ﹝2﹞保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時，選用保險人定有給付上限之特殊材料，並自付其差額。
（三）第十條第一項第一款第四目及第五目被保險人及其眷屬自付全額保 全民健康保險醫療辦法 險費。 二、第二類被保險人及其眷屬自付百分之六十，其餘百分之四十，由中央 政府補助。 三、第三類被保險人及其眷屬自付百分之三十，其餘百分之七十，由中央 政府補助。 四、第四類被保險人： （一）第十條第一項第四款第一目被保險人，由其所屬機關全額補助。
全民健康保險醫療辦法: 第四章 保險費之收繳及計算
但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十。 特約醫院、診所對於需轉由其他保險醫事服務機構提供調劑、檢驗、檢查、復健治療等服務之保險對象，應開立處方，交付保險對象至其他保險醫事服務機構，接受醫療服務。 第三十一條 保險對象裝配義肢，以收載於全民健康保險醫療費用支付標準之義肢品項為原則；其自願裝配之義肢，超出本保險給付之費用部分，由保險對象自行負擔。 第 七 條 特約醫院、診所對於需轉由其他保險醫事服務機構提供調劑、檢驗、檢查、復健治療等服務之保險對象，應開立處方，交付保險對象至其他保險醫事服務機構，接受醫療服務。 符合社會救助法規定之低收入戶成員就醫時，依第四十三條及第四十七條規定應自行負擔之費用，由中央社政主管機關編列預算補助。
﹝1﹞保險對象及投保單位於辦理各項保險手續，應提供所需之資料或文件；對主管機關或被保險人因業務需要所為之訪查或查詢，不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。 ﹝2﹞第八條第一項第六款第二目規定之被保險人及其眷屬，得徵得其共同生活之其他類被保險人所屬投保單位同意後，以其為投保單位。 ﹝1﹞為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。 ﹝1﹞主管機關得編列預算設置紓困基金，供經濟困難，無力繳納保險費之保險對象無息申貸或補助本保險保險費及應自行負擔之費用。
全民健康保險醫療辦法: 法規異動
七、第十條第一項第六款第二目之被保險人及其眷屬自付百分之六十，中 央政府補助百分之四十。 第十八條被保險人及其每一眷屬之保險費率應由保險人於健保會協議訂定 醫療給付費用總額後一個月提請審議。 但以上限費率計收保險費，無法與 當年度協議訂定之醫療給付費用總額達成平衡時，應重新協議訂定醫療給 付費用總額。 前項審議前，健保會應邀集精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正 人士提供意見。
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