個管師20208大優點

2.照顧管理 個管師2020 依長照服務使用者需求或長照需要變化調整照顧計畫。 接受長照需要者及其家屬有關長照服務諮詢、申訴及處理。 3.計畫撰寫與執行、訪視紀錄撰寫與核銷。 個管師2020 依照管專員核定之額度及問題清單，為服務對象擬定照顧服務計畫及連結 或提供長照服務，内容包含： (一)照顧計畫擬定與服務連結： 1.承接照管中心轉介長照需要者。

106年癌症發生年齡中位數與105年同為63歲，部分癌別發生年齡中位數較早，如乳癌為55歲，口腔癌為57歲，食道癌為58歲及甲狀腺癌為50歲，與105年相比較除其中口腔癌老1歲，其餘與105年相同。 十大癌症發生人數(男女合計)依序為大腸癌肺癌女性乳癌肝癌口腔癌(含口咽、下咽)攝護腺癌甲狀腺癌皮膚癌胃癌食道癌，與105年序位相比較，除其中皮膚癌和胃癌順序互換，其餘序位與105年相同（如附表）。 由臺灣數位文化協會所推動、全臺最大的公益議題媒體。

個管師2020: 健康學

全力發展老人及身心障礙者的長期照護工作，期能促進個案及家屬獲得出院後妥善的照護，讓後續醫療照護達到無縫接軌，進而降低非必要的再入院率。 自民國86年國內引進雞尾酒療法後，愛滋感染者的壽命已大為延長。 個管師2020 若愛滋感染者無法做好自我健康管理，未規則服藥易產生抗藥性，加以愛滋病毒變異快速，且相關併發症複雜，愛滋病毒仍將持續蔓延。

為協助病友，「你不是一個人實踐協會」在平台成立「愛管家」（@weasone），提供各種醫療資源轉介、協助被拒診拒醫的幫助。 〔記者王俊忠／台南報導〕73歲林伯伯從2012年開始有異常狀況，如會重複問話、健忘等，到醫院檢查，當時醫師認為是一般老化現象、無大礙，直至2017年異常行為越來越多，妻子帶他到台南市立醫院檢查，神經內科王旌祖醫師診斷非一般老化，安排相關檢查、確診是中度失智症。 林妻照顧壓力沉重，2018年經市醫A級整合型服務中心介入評估，媒合適合的長照服務，讓林太太得到喘息、也延緩林伯伯認知功能退化，提升夫妻倆生活品質。 獨居的阿嬤不小心在家跌倒，躺在地上1天才被鄰居發現，並緊急送醫。 阿嬤下肢有骨折現象，所幸經過緊急處理與細心的傷口護理，並無生命危險。

個管師2020: 「個案管理師」- 甘苦談

43歲李先生3年前因為胰臟發炎住院治療，住院期間發現有糖尿病、高血脂、高膽固醇等問題，於是由個管師協助執行血糖控制，近期腎功能異常，經了解原本李先生多年前曾戒菸，但因工作生活繁忙壓力大，又開始1天3包菸、500元檳榔紓壓，經過戒菸個管師勸戒詳談後，展開戒菸計畫，期盼在家人支持下戰勝菸癮。 新的一年不少人許下「戒菸」願望，但知易行難，家醫科醫師指出，戒菸需要動機，更需要專業協助。 目前國內約有3500家合約醫事機構提供戒菸服務，每人每年可獲2次戒菸療程補助，每次8周，據國民健康署統計，2020年共服務13.9萬人，幫助4.1萬人成功戒菸，6個月戒菸成功率達29.5％，相較之下，單純靠意志力的成功率僅5％。 家住苗栗的82歲周姓老翁因罹患多重慢性疾病史，脊椎退化長骨刺，經就醫接受腰椎壓迫手術後，大千醫院安排物理治療師赴家裡協助復建訓練，歷經2個月的復建工作後，周姓老翁目前已恢復行走能力。 林太太說，自從長照資源介入協助照顧丈夫，她不僅學到更多照護失智患者的知識，還能有自己時間插花教學、參加教會活動等，讓身心得到放鬆。 丈夫日照課程返家後，她也會協助林伯伯延緩失智退化的速度，如透過簡單數學題與文字圖卡，也準備畫本及色筆讓丈夫作畫。

• 根據國外研究顯示，穩定接受抗病毒療法 (Antiretroviral Therapy，ART)的愛滋感染者，其血液中的病毒量若持續六個月以上控制在測不到的狀態時，是可以有效預防經由性行為途徑來傳播病毒。
• 全力發展老人及身心障礙者的長期照護工作，期能促進個案及家屬獲得出院後妥善的照護，讓後續醫療照護達到無縫接軌，進而降低非必要的再入院率。
• 伍、A單位個案管理員人員符合專業需求之教育訓練時數，以及任職後之在職繼續教育訓練之時數積分要求，允宜落實。
• 3.計畫撰寫與執行、訪視紀錄撰寫與核銷。

5.行政核銷事務協助 6.其他相關長照業務辦理。 1.負責執行長照2.0高雄市三民區社區整體照顧模式業務。 陳如珊擁有護理師資格，從醫院護理師當到機構護理長（曾是臺灣養護機構最年輕的護理長），再到社區（弘道老人福利基金會），她也是臺中第一位通過新型態個案管理員培訓並拿到認證的人。 她甚至曾擔任過保險經紀人，有許多直接面對客戶的經驗，練就了她的溝通能力，也讓她更能從客戶的角度提供最適解決方案。 三、此工作家訪及電訪長照2.0服務個案，進行計畫擬定及資源連結與追蹤，行政業務安排辦理及核銷相關事項。 長期照顧管理中心之照管專員進行訪視評估失能等級與給付額度擬定服務計畫後，採全派案為原則照會個案予A單位。

個管師2020: 社區整合型服務中心A個管師(可年後上班)

4.協助社區宣導與個案開發，提供長照需要者、個案或家屬需求資源連結及轉介。 5.執行主管交辦事項 6.長照經驗尤佳。 A個管師功能就是以「讓阿嬤可以站起來走路、恢復獨立自主的生活」作為整個照顧計畫的目標，從醫院到社區、從專業人員到家人鄰居、從生理需求到心理支持，為阿嬤連結不同資源，媒合專業及照顧服務，交通服務、輔具及居家無障礙空間規劃、喘息服務等，一步步建構和執行阿嬤的照顧計畫。 「好的個案管理員要十八般武藝樣樣精通，從評估個案狀況到連結相應資源，還要能從家屬及個案的角度溝通，面面俱到，才能充分發揮整合照顧的功效。 1.擬定長照需求者之照顧目標與計畫，開發、協調並連結社區資源。

• 高雄醫學大學附設中和紀念醫院裡，有位面容姣好、身材高人一等的兒少保護個管師李盈盈，李盈盈的模特兒斜槓人生，從一開始縣市區域的模特兒比賽，一路征戰到全球選美比賽；即使前年因為車禍骨折，坐在輪椅上長達半年，但她努力復健，就為了再次穿上高跟鞋。
• 6.符合勞基法規範休息時間及特休規範。
• 陳奶奶的女兒白天工作，平常獨自在家，最近不小心在家裡跌倒，女兒擔心陳奶奶狀況，申請長照服務；在個管師進場討論及瞭解狀況後，女兒及陳奶奶期望照服員每天備餐，從時間、照服員性別以及備餐流程都有特定的標準。
• 56歲梁女士，過去6年苦於左下肢淋巴水腫，並因皮膚滲出淋巴液造成反覆感染發燒，所幸經高雄長庚醫院整形外科副科主任楊家森超顯微手術後，恢復極佳。
• 但阿嬤畢竟年紀大了，下肢受傷嚴重，又經過這樣的驚嚇與折騰，醫師判斷狀況可能不大樂觀，當時便研判阿嬤可能接下來只能臥床，頂多倚賴輪椅代步。

陳如珊結合護理師、藥師、居家復健師等專業人員提供整合服務，並事先安排交通接送陪伴阿嬤就醫，更耐心的陪伴阿嬤、給予心理支持，使照顧計畫有效執行。 陳如珊透過評估和觀察，發現獨居的寶玉阿嬤其實不只需要解決下肢損傷問題，她還需要如營養攝取、個人清潔與排泄、肢體活動功能障礙、預防不動症候群合併症等照顧，其他還有非醫療的需求，例如文書和家務協助、交通接送、陪同外出（看診）、增加社會參與；此外，用藥、特殊照護、認知功能缺損、安全維護等方面都需要幫忙。 陳如珊服務於臺中市樂齡居家服務機構，她是負責寶玉阿嬤的個案管理員。 個管師2020 透過臺中市推動的「陪出院計畫」，她從寶玉阿嬤情況穩定、準備出院時就接手這個案子，開始想著阿嬤從醫院離開回家以後，生活要如何重新開始。 張雅嵐是林口長庚醫院的頭頸癌個案管理師，在長庚醫院已服務26年，今年榮獲「台灣傑出護理人員獎-服務奉獻獎」。

個管師2020: 工作型態

整合健康照護資源，在人性化考量及符合醫療、保健、生活品質和成本等要求下，於最適當時機，依照顧的合適性，使病人出院後可以獲得持續性照護。 好的個案管理員一方面要有豐富專業的醫療護理經驗、能夠立即辨識問題，導入適當的醫療資源；一方面要能得到個案信任，和個案家屬充分溝通；還要有能連結甚至調動社區資源的能力，因此培訓相當不容易。 雖然醫生說阿嬤有可能要一輩子臥床，雖然過去沒有什麼例子能保證阿嬤可以再站起來，但陳如珊並不這麼相信。 個管師2020 她知道，已經習慣自己獨立生活的阿嬤，如果就此失去行動力，生活將會有多麼無趣與悲慘。 所以她以「讓阿嬤可以站起來走路、恢復獨立自主的生活」作為整個照顧計畫的目標，從醫院到社區、從專業人員到家人鄰居、從生理需求到心理支持，為阿嬤連結不同資源，一步步建構和執行阿嬤的照顧計畫。

尤其在病情告知的時候，或是協助家屬、伴侶的告知，常常需要處變不驚冷靜處理，事前事後與個案充份的討論及模擬，才能有一個最佳的結果。 總之，要有效改善長照A級單位個管師的任用亂象，務必擴大財源、注入活水，依既有法規落實執行人員符和專業能力資格任用，予以合理之待遇，才能導入正向發展，確切終止A單位個案管理員人員不安其位的亂象。 伍、A單位個案管理員人員符合專業需求之教育訓練時數，以及任職後之在職繼續教育訓練之時數積分要求，允宜落實。 二、辦理單位：臺灣醫療個案管理學會、醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院、海峽兩岸醫療個案管理師交流協會。 因此，從中央到地方，許多縣市都開始推動個管員培訓，目前雖還沒有統一的做法和標準，但臺中市衛生局從 2018 年委請社會企業銀享全球開辦的長照人才培育計畫，可說是目前最嚴謹的一套系統，其目標便是要培育大量具有創新思維，可以＼為民眾連結及整合各項資源與服務的個案管理員。 2017 年 9 月臺中開辦的「陪出院服務」就是其中一個重要計畫。

個管師2020: 企業內訓

2.定期進行服務品質追蹤，接受服務諮詢、申訴及處理等。 3.長照2.0~社區資源整合相關活動。 本計畫依照勞動部「職業傷病診治醫療機構認可管理補助及職業傷病通報辦法」規定執行之。 (此為112年度認可醫療機構約聘人員約用期間：自到職日起，並視勞動部認可醫療機構有效期間最長3年，屆滿依規定提出續申請)。 2.協助門診、勞工特殊健檢與預防職業病健檢之健康追蹤檢查業務。 4.個案管理相關(個案資料收集整理、追蹤、報告撰寫及系統登錄)。

2.至案家與長照需要者或其家屬討論，依其「個人額度」、照顧問題清單及長照需要者之需求後擬定照顧計畫。 3.照顧計畫送照管中心核定後連結服務或資源。 4.每6個月需進行家訪並重新依個案需求擬定照顧計畫，若發現個案身 體狀況改變需重新評估，則通報照管中心進行複評。 6個月重新擬定 照顧計畫及複評時等級改變須重新擬定照顧計畫，均可申報1次。 (二)照顧管理 1.依長照需要者需求或長照需要變化調整照顧計畫。

個管師2020: 會員專區

中央健康保險署積極推動分級醫療與雙向轉診，衛福部苗栗醫院配合政策，與縣內50多家基層院所簽署醫療合作，建構完善的雙向轉診服務網，提供鄉親就近、便捷、優質的醫療服務。 基隆市表揚績優長照服務人員，市長林右昌20日指出，大家為防疫盡心盡力，守護基隆市民健康而努力，這是支持大家努力下去的動力，其中，長照中心照管專員洪曼珊於中心教導爺奶如何操作站立架，以及制定一套復健計畫等，耗費數年光陰，令人感動。 「緊急要就醫」：若有呼吸困難、頑固性頭疼、活動障礙或喪失活動能力、腹脹、腹痛等，可能是腫瘤或治療導致的緊急狀況，這些情況可能嚴重會危及生命，請與醫院相關人員連繫，安排就醫。 因疾病的汙名化，導致個案在鼓起勇氣前往就醫的這段短短的路上，都需要花費他們一番功夫，內心的煎熬，擔心著別人的眼光、擔心醫護是否不友善、是否被朋友認出、是否我就沒救了…。

個案管理師是全病程服務管理模式的核心人物，協調整合跨團隊（醫師、護理師、個案管理師、社工、營養師、復健師、藥師、醫務管理人員）合作照護模式，從入院前準備、出院準備、雙向轉診、出院後追蹤及遠端健康管理等環節，執行全程追蹤和連續診療及衛教關懷，提高個案自我健康管理能力，降低非計畫再入院率，節約醫療費用支出。 衛福部2018年重新定位的「長照ABC」上路執行，將擬訂照顧計畫的權責從公辦的照顧服務管理中心，分出至A級社區整合服務中心（A單位），也就是說，目前現行是由A單位承接照管中心轉介長照需要者，並且以個案為中心每6個月來擬訂與檢視照顧計畫；照管中心則是評估失能等級，將未符等級的個案轉介給A單位，並督導評估、審核A單位擬定的照顧計畫。 但許多長照機構對於照管中心專員（照專）與A單位的個案管理師（A個管）的角色分工仍有疑問。 國內各醫療院所出院準備模式各有不同，筆者建議可參考「主責護理」結合「個案管理」的模式，其優點是由主責護理師及出院準備服務個管師密切合作，在個案入院24小時內由主責護理師進行初步篩選，及早發覺潛在照顧需求個案，並提供衛教，增進病人及主要照顧者之自我照顧知識及技能。 若發現需求程度高的個案、需長期照顧資源的個案或高風險的家庭，則轉介出院準備服務個管師進行第2次全面評估。 1.依據個案家庭需求擬定照顧計畫，並串接不同專業服務搭配導入。

個管師2020: 活動花絮

但阿嬤畢竟年紀大了，下肢受傷嚴重，又經過這樣的驚嚇與折騰，醫師判斷狀況可能不大樂觀，當時便研判阿嬤可能接下來只能臥床，頂多倚賴輪椅代步。 國民健康署王英偉署長鼓勵全民一起實踐防癌新生活-從預防及篩檢做起，把握健康生活五原則，「戒菸檳酒」、「均衡飲食」、「規律運動」、「體重控制」、「定期篩檢」，大家都能把防癌當成生活的一部分，來預防癌症。 再次提醒四項癌症篩檢、陽性追蹤及接受標準治療的重要性，把握黃金就醫機會。 特別在後疫情期間仍要以「自我要保護」、「預先要準備」、「緊急要就醫」，掌握重獲健康的契機。 個管師2020 癌症的發生可能因數十年長期的不良生活習慣而造成，世界衛生組織指出3-5成癌症發生是可避免的，實證醫學證明，癌症篩檢可有效降低癌症死亡率及提高存活率。

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