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金門同鄉會理事長李台山表示,金門人大多在台灣工作,又以台北最多,估計有超過30萬人,而逢年過節時,返鄉機票經常一票難求。 前年油價調漲,交通部配合航空業者,強制調漲離島機票,但離島居民為回家,只能含淚接受不合理票價。 〔本報訊〕復興航機墜河,乘客林明威在飛機起飛前似有預感,趕緊換了座位,墜機後一家3口也因此逃過死劫。
民政局長湯蕙禎則表示,廖建宗及太太還有小孩,的確是設籍桃園市桃園區,機長廖建宗為了減低傷亡,避開人口稠密的市區,英勇事蹟的確符合入祀條件,但桃園市忠烈祠入祀者是以英勇的公務人員為主,廖建宗資格是否符合還要討論,但市長鄭文燦已經指示協助爭取入祀。 救難人員說,人類頭骨最為堅硬,而高能量撞擊受傷的特點就是頭骨遭受強大衝撞力道破裂,尤其復興客機從數十層樓高的高空墜落,衝撞力道之大可想而知。 救難人員透露,因機首直接撞入河底,兩名正機師、觀察員與坐在第一排的乘客頭部都明顯碎裂,首當其衝的兩名正機師最為嚴重,至於觀察員與第一排乘客等人都還繫著安全帶。
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9 過去飛安會於復興ATR飛航事故之調查報告中,已指出ATR機隊飛航組員未遵守標準作業程序(SOPs)之調查發現。 5 飛航組員之協調、溝通以及對威脅與失誤之管理皆有不當,危及該航班之飛航安全。 副駕駛員對於正駕駛員將航機下降至低於最低下降高度(MDA)之操作,未表示異議或提出質疑,反而配合正駕駛員進行低於最低下降高度之進場。 此外,副駕駛員未察覺該機偏離已頒布之儀器進場航道,或意識到偏離程序的操作可能增加可控飛行撞地(CFIT)事故之風險。
週二時,印尼國家交通安全委員會主席索爾賈安托召開記者會說明亞洲航空失事原因,當中提到 2014年12月28日原定從印尼泗水飛往新加坡的亞航QZ8501班機被發現在爪哇海域一帶失事,經過調查人員分析後,他們推斷這場飛安悲劇是因為一連串的機械故障以及人員無法處理所導致。 〔記者甘芝萁、黃立翔/台北報導〕飛安會今天上午公布復興GE235飛航事故調查最終報告,其中針對操控駕駛員的分析部分,報告中指出六大項缺失,導致飛航組員喪失起飛後遭遇推力系統失效狀況時,應有的心理準備與評估處置緊急狀況的能力。 1 執行有效安全措施,以改正過去飛安會飛航事故調查報告、復興內部查核、民航局外部查核,及事故調查報告所發現之諸多安全缺失,以降低公司面臨之安全風險。 22 過去飛安會調查報告已指出復興飛航組員未遵守標準作業程序(SOPs),以及駕駛員訓練與考驗之缺失,然而民航局未監控復興是否落實飛安會所提出的飛安改善建議,導致未能確保復興已採行適當措施,以降低風險。
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5 加強檢查員之督導與績效評估,以確保所有檢查員有效執行監理業務,及有能力辨識關鍵性之安全議題,並向其主管提出該等問題,進行溝通。 4 事故航機最後進場階段,雷雨情形加劇,最大雨量達每分鐘1.8毫米,跑道視程(RVR)隨之下降至500公尺。 此一能見度之降低,對於飛航組員於進場階段為了辨識跑道環境而獲得所需目視參考之可能性,具有顯著影響。 3 事故航機下降低於最低下降高度(MDA)後,因駕駛員操作及天氣狀況之因素,向左偏離進場航道並增加下降率。 飛航組員於進場最後階段對該機之位置喪失狀況警覺,未及時察覺並改正該機危險之飛行路徑,以避免撞擊地障。 家屬指出,針對監察院彈劾澎湖空難事件,其彈劾失敗之原因居然是「由軍方人員承擔此責過於沈重!」因而再議進入二次彈劾。
2月4日復興航空235號班機墜毀在基隆河,造成43人死亡、17人受傷;這起重大空難事件調查報告尚未完成,賠償問題仍在協商,律師呂榮海、林合民、莊國明、魏憶龍今日共同在中國時報時論廣場投書,要求復興航空針對此次空難事件向社會大眾說明疑點,並提供相關資料。 復興現有20架飛機,其中ATR機隊有6架,佔其總運能的3成。 王興中更重批,復興飛航組員不遵守標準作業程序(Standard Operation Procedure,SOP)的情形不只發生在該事故航班,且是一再發生,已形成復興ATR機隊不良的安全文化。 學者痛批,復興內部管理訓練長期有問題,須徹底全面檢討;民眾罵,復興如此草菅人命,應勒令所有航班停飛、要求機組員重考飛行執照。
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除了飛航訓練不足外,網友也說,台灣航空業缺少健全的工作契約保障,許多空勤人員被迫在睡眠不足體力不支的狀態下值勤,「請問你搭上的飛機所有組員過去1個月都只休4天,他們有多少精神能100%完成保障你我的飛安工作?」他直言,過勞工作絕對是飛安的重大殺手。 面對國外專家和輿論的一致肯定,更讓台灣人遺憾難受,眼前兩位具有飛航經驗與高尚操守的飛行員,即便盡了最大努力降低傷亡,仍無法避免自身與其他罹難乘客生命的殞落。 面對令人極度哀慟的空難事件,台灣人仍應看見榮耀、看見面臨生死關頭時,承擔責任者總是用盡最後一口氣來履行職務,不論是此次空難中堅守崗位的機組人員、或者先前公車司機在心肌梗塞前以最後力量把車輛平安停駛等,台灣人的敦厚善良、善盡職責始終如此。 兩位飛行員的危機處理在國際上被廣為討論,面對這樣的飛安災難,美國媒體多認為能有生還者是難以置信的奇蹟,確實是因為飛行員最後操作讓此次空難能有生還者且避免更大損害。 此外,在全球飛航史中,很少像此次空難前錄下清晰影像,根據美國飛航專家分析後指出,失事客機兩個螺旋槳並未同步運作,墜毀前的兩度轉向,第一次轉彎爬升力求引擎運作未果,第2次轉向則是要將客機導向基隆河面以避開口稠密的住宅區。
但國際航空運輸協會的報告中並沒有將7月墜落在烏克蘭東部的MH17航班記錄在內。 烏克蘭政府和西方國家認爲,親俄分離主義分子擊落該架客機。 指出,班機在松山機場起飛後,於10時54分時墜毀於松山機場10跑道末端東南東方約5.4公里處之基隆河,正駕駛在飛機高度309呎,說了一句:「哇油門收錯了!」8秒後飛機墜河。 打氣機轉接頭 今年2月4日,復興航空一架GE235班機原本預計由台北松山機場飛往金門尚義機場,起飛後沒多久就墜毀基隆河,造成43人死亡、14人重傷、1人輕傷,另外還有地面2民眾受傷。 面對外界質疑駕駛聲音,報告調查結果的索爾賈安托並沒有特別指出當時決定重開機的駕駛員是哪一位,記者會上有人提問想知道是誰這麼做時,他也僅談到當時機艙內「有人」這麼做。 《紐約時報》指出,調查人員查出電力會有問題,是因為控制方向舵的系統有一處焊接組件裂開進一步造成故障,導致駕駛不斷收到警告訊號。
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- 從飛安會公布的黑盒子解讀紀錄可見,失事的復興編號GE235班機,是在10時52分38秒傳出2號引擎故障,機師於10時52分43秒提到收回1號引擎油門,並於10時53分關閉1號引擎。
- 飛航操作品質保證系統對於該等事件之分析能力與有效性不足,導致若干飛航操作過程中之安全問題無法被辨識或被改正。
- 長榮大學航管系副教授黃泰林說,復興機師未按照SOP雖是肇因,但其內部管理訓練長期未要求落實SOP更有關,應徹底檢討。
- 但復興航空對此則是完全否認,直指當天飛行紀錄均顯示為「N/L」,無特殊情況發生的狀態。
- 〔本報訊〕飛安會日前公布復興航空GE235班機黑盒子解讀內容,顯示未故障的1號發動機被關掉,失事原因指向機械故障加上人為失誤。
兩位駕駛員花費約13秒時間試圖目視尋找跑道環境,而未依已頒布之程序於通過誤失進場點或在此之前,執行誤失進場程序。 1 事故航機於馬公機場進場時,飛航組員未遵照已頒布之20跑道非精確儀器進場程序,亦即有關最低下降高度(MDA)之要求。 正駕駛員(操控駕駛員)於儀器天氣情況(IMC)下,未獲得所需之目視參考,操控該機下降低於330呎之最低下降高度。 復興折翼一架飛機,已影響班機調度,今日上午第一架七時卅五分馬公飛台北班機取消。 澎湖縣政府嚴陣以待,隨時掌握加班機運輸情況,讓澎湖異鄉遊子都能順利返鄉過年團圓。
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依我國航空交通管制制度,由塔台負責協調跑道運用及飛機起降。 起飛後,航向及航高皆無誤、離開目視範圍後,高度還未達兩萬英尺時,交由近場台管制與協調空域,航管人員也會將機師的無線電切換給近場台。 復興航空墜機,應該是10分鐘之內消息就傳遍了相關單位:台北市、新北市、交通部。 應該在15-20分鐘內,第一批人員就趕到現場,電視SNG車應該也在那前後趕到。
不遵守標準作業程序之行為係屬持續存在之系統性問題,並已形成復興ATR機隊不良之安全文化。 今(2)日上午飛安會針對今年2月4日的復興航空GE235班機發生松山空難事件,發布初步事實資料報告。 飛安會雖然沒有直指是什麼原因造成空難事件,但自動起飛馬力控制系統(ATPCS)中的引擎扭力訊號接觸不良與駕駛收錯油門,是導致空難發生的關鍵因素。 飛安會執行長王興中說,即使全案還有其他風險因素,但若機組員遵守標準作業程序,也不致發生高度過低的撞地事故。 飛安會指出,該會依據飛航事故調查法並參考國際民航公約第13號附約相關內容,於事故發生後依法展開調查工作。
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- 復興航空回應虛心接受指正;總經理陳葦洲說,現已全面要求飛航組員,以遵守標準作業程序為最高準則。
- 6 根據飛安會過去對復興ATR飛航事故調查報告、駕駛艙線上觀察、模擬機訓練觀察、內/外部查核報告,以及包括航務主管在內之航務人員訪談皆顯示,復興ATR機隊飛航組員未遵守標準作業程序(SOPs)之情形非僅見於事故航班,而是一再發生。
27 最後進場期間,管制員未將20跑道之跑道視程(RVR)由1,600公尺降至800公尺,再降低約為500公尺之資訊提供予事故飛航組員。 8 復興未能針對航務運作之重大改變,有效評估與降低相關之安全風險,例如ATR機隊擴張、飛航組員人力短缺、飛行時數及起降次數增加造成飛航組員因疲勞而生之潛在風險。 2 正駕駛員可能對自身飛行技術過度自信,導致其決定持續進場至低於最低下降高度(MDA),而未考量此一決定涉及安全風險。 9 飛航組員未遵守標準作業程序(SOPs)之作法,致該機喪失與障礙物應有之隔離,亦使進場程序所設想之安全考量及風險管控失去效用,提高可控飛行撞地(CFIT)之風險。 2 事故航機通過誤失進場點(MAPt)前後,高度維持約168至192呎之間。
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飛航組員屢屢不遵守標準作業程序之行為形成一種操作文化,對高風險之操作司空見慣,並習以為常。 不過,失事副駕駛江冠興的家屬則發布聲明指出,江冠興的母親張寶秀已於2014年8月中旬針對空軍馬公基地事發當時基地最高勤務指揮官空軍上校荊元武,提起不確定殺人以及業務過失致死之刑事告訴。 荊元武也於2014年11月4日偵查庭中,親口向澎湖檢察官吳巡龍坦承無權卻拒絕讓在空飛機使用02跑道進場。
受邀參與這次調查之機關(構)包括:法國航空器失事調查局、加拿大運輸安全委員會、美國國家運輸安全委員會、ATR飛機公司、加拿大普惠公司、美國漢威公司、交通部民用航空局、國防部及復興航空股份有限公司。 報告內容指出,調查發現共計46項,改善建議共計29項。 19 復興之飛航操作品質保證(FOQA)系統參數設定與分析能力,仍不足以快速地識別出於進場過程中,或可能於其他飛航階段,發生不遵守標準作業程序(SOPs)之安全事件。 飛航操作品質保證系統對於該等事件之分析能力與有效性不足,導致若干飛航操作過程中之安全問題無法被辨識或被改正。
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2 建置一套更健全之監理流程或機制,以識別航空業者航務作業之安全相關系統缺失,並確保航空業者能滿足並維持應有之安全標準。 6 建立並執行有效之安全管理程序,例如以數據為基礎之疲勞風險管理系統(FRMS),以管理與飛航組員疲勞相關之飛安風險。 • 安全管理人員須具備飛航操作、安全與飛航資料分析、安全風險評估與管理、人為因素,及安全調查等專業。 18 復興之安全管理系統過度仰賴內部非主動且非定期之報告體系,以致未能對安全風險產生充分之警覺性。 復興也未善加運用外部安全資訊資源,因而限縮了安全管理系統識別及評估安全風險之能量。
(五) 本案發生後,復興航空ATR 型飛機於104 年2 月21日執行松山飛往馬公機場任務時,發生一號發動機自動順槳,飛航駕駛員依據程序於13:04回航降落松山機場。 足認復興航空之機師於完成公司內部訓練後,應係有足夠之能力排除起飛過程單引擎失效之狀況。 10 復興之自我督察機制多以抽樣檢查方式執行,而非系統性之督察或系統性之自我評估,故自我督察未能確實指出並處理以下安全缺失,包括飛航組員不遵守標準作業程序之行為、駕駛員考驗及訓練缺乏標準化作業,以及ATR機隊之高飛行次數。
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