意外險理賠案例5大分析

過去太空產業因高技術門檻、高成本，加上因與國防高度相關，主要由政府主導，如今受惠於低軌衛星較低的生產成本、高汰換率的情況，未來的衛星應用充滿著無限的可能與商機。 謹慎發言：在TNL網路沙龍，除了言論自由之外，我們期待你對自己的所有發言抱持負責任的態度。 在發表觀點或評論時，能夠盡量跟基於相關的資料來源，查證後再發言，善用網路的力量，創造高品質的討論環境。 雇主意外責任險與雇主補償責任險之區別 在保單實務上，有區分雇主意外責任險與雇主補償責任險，雇主意外責任險即是針對雇主在勞基法以外之賠償責任，而雇主補償責任險是針對勞基法本身的雇主補償責任，兩者在分散風險的功能是不同的，可參下圖。 兩者區別在於民法第184條的侵權責任是雇主要有故意或過失或有任何違反法令的行為，才能構成侵權責任；而勞動基準法第59條的雇主補償責任，只要是員工在執行職務的過程中發生的災害，原則雇主即應負責（但當然是否在執行職務會所有爭議），即所謂的雇主無過失補償責任。

• 像朱漢翔這樣，本身有糖尿病、因為意外受傷引發蜂窩性組織炎而被保險公司拒賠意外險的案例並不罕見，主要是糖尿病本身有容易導致傷口不易癒合、引發敗血症的特性。
• 蔡太太投保防癌終身壽險，多年後，經醫師確診罹患乳癌，接受手術切除後，她開始透過中醫，希望藉此恢復身體各項機能，好面對未來西醫療程；「這難道不是保險契約條款，關於必要癌症門診治療定義？保險公司依照約定，本來就該理賠。」她相當堅持。
• 保戶發現貨損，立即以 電話通知本部，並發「出險通知函」予運送人保障自身之權益，之後亦配合 公證人及運送人會勘貨損現場，確定本案溼損數量全數賠付，殘餘物委付本 公司處理。
• 譬如不小心吃泡麵弄翻燙到、端湯被湯水濺到，都有可能會讓皮膚燒壞受傷，嚴重者傷到骨頭或肌肉還必須截肢。
• 對此，保險業務員又有一番激烈論戰，有的業務員認為「只賠挫傷，不賠扭傷」的結論「非常不合理」；但也有業務員，則以「過去以『扭傷』申請或意外傷害醫療險的理賠」，認為「意外傷害醫療險只賠挫傷、不賠扭傷」根本就是個「假議題」。
• 必須注意的是，國術館或所謂的整復所，都不是醫療機構，他們的負責人也都不具醫療人員資格，所以在國術館或整復所所花的費用，許多保險公司並不理賠，這是必須注意的。
• 一旦這種支援服務的能力駕輕就熟，3D鑄造產業聚落就可以越做越大。
• 本律師事務所由主持律師陳怡伸律師領軍，專精於民刑事訴訟、保險爭議案件、企業法律諮詢、和解談判等領域，同時亦涵蓋國內外企業法務各領域，專業服務深受知名企業及政府機關信賴，並有為數眾多的知名企業客戶，為台灣提供保險相關法律服務的主要事務所之一。

舉例來說，有些保險公司會特別註明，若保戶所做的手術項目不在附表上（保險契約內容），可由保險公司與被保險人比照該表，依程度相當的手術項目給付比例，核算給付金額，這樣也算是各退一步的折衝作法。 從上表看來，好像是定期日額的給付比較多，然而仍然沒有完全填補支出，還有 3 萬元（支出 6 萬-理賠 3 萬）的缺口。 但其實實支實付中，雖然子宮肌瘤手術費只有理賠 5,000 元，但其實剩餘的 55,000 元，可能是屬於材料費（自費的脊椎融合器、或防沾黏貼片等），可以透過「雜費」的方式理賠，在接下來的案例中，我們會再做討論。

意外險理賠案例: 保前疾病未告知  保險公司若查實  中斷契約且不賠

在央视春晚小品中，小沈阳说：“人生最痛苦的事情是人死了，钱没花了”，这痛苦的前提是要「有钱」。 试想，如果一位家庭支柱因为意外身故，而家里的房贷、车贷尚未还清，后续收入断了来源，人没了，债还在，这或许才是最痛苦的事。 意外險理賠案例 一位是我的父亲老辛（意外眼伤），一位是客户董阿姨（意外胸腹挫伤），还有一位是90后客户小航（犬咬伤）。 意外險理賠案例 万幸的事，三起意外伤势都不大，只涉及理赔意外医疗金，但从另一面说明，意外无处不在，当意外发生时，意外险真起作用。 意外医疗（含社保外用药）完美的补充了社保的不足，从门诊的费用到社保外用药和住院的费用，意外医疗可以说很好的解决了意外所花费的治疗费用。

也就是說，因為骨折所造成的醫療費用損失，雖然不用住院，意外傷害醫療險也會理賠，但值得提醒注意的，是以下2大意外傷害醫療險對骨折理賠的「限制」。 除了故意隱匿實情外，更多時候是「認知差異」問題，造成理賠爭端。 例如，不論是實支實付，或日額型住院醫療險，保險公司會依據保戶投保額度，在保單條款約定限額內給付；換句話說，實務給付都有上限約定，並非無限制給付，投保時都必須向業務員確認清楚。 每4年舉辦一次的世界盃足球賽，讓全球足球迷都陷入瘋狂，球迷間鬥毆事件更是時有所聞；台灣也有類似事件發生，當民眾買票進場看球賽時，過分投入導致鬥毆傷害發生，這種情形保險賠不賠？

意外險理賠案例: 理賠案例-個人商品

林榮宗表示，一般如棒球賽開打，是由職棒聯盟負責安排保險事宜，小巨蛋也有投保意外責任險，承保民眾買票進場看球賽發生意外的風險，如看球時被球打傷；但若發生民眾鬥毆的情況，保險恐怕無法賠付。 林松基解釋，因為這是屬於群眾運動，在保單中罷工、暴動、民眾騷擾是被排除在外的，必須額外加保才能獲得保障。 對於前陣子大眾非常關心的雪山隧道內部安全的問題，是否也可以透過公共意外責任險來提供保障？ 林松基說：「隧道不能解釋成是個公共營業場所，因此無法購買公共意外責任險，民眾只能從汽車責任保險、乘客責任保險、駕駛人的意外傷害險、個人的意外傷害險或是旅遊平安險來轉移風險，若將來隧道發生設施上的不良或崩塌造成傷害時，則可能是由國家賠償法來負責。」。 這個險種主要是針對因意外傷害事故所造成的門診或住院，只要憑醫療費用收據及診斷書，就可申請理賠，並沒有要求必須住院治療才可以。 不過既然是所謂的醫療險，當然是針對用於治療意外傷害事故直接所造成的費用才在理賠範圍。

为什么我一直在意外险的文章中提到意外医疗的重要性，它能够报销门诊的治疗费用，上面的案例就能很好的体现了门诊报销的优势。 这个客户最早以为不能赔，在和我聊天的时候说自己之前摔了，我才让客户把资料给我拿去理赔，客户还说几百快就算了，最后我说保险买了不理陪拿来干嘛，客户才说那就赔吧，所以理赔时间和出险时间相差较远。 我经手理赔的意外险还是比较多的，今天来说说我第一个意外险的理赔，虽然这个理赔案件的金额非常小，但是却能体现意外医疗的重要性。

意外險理賠案例: 理賠案例(

如果保戶在填寫保單時沒有誠實回答，那麼發生意外時，保險公司是可以拒賠，而且可以終止保險合約的。 家屬主張，按相驗屍體證明書而言，李大翔是因為溺水引發心肌梗塞，溺水是主要原因，主張保險公司應該要理賠。 由於檢察官初步鑑定無法判斷李大翔溺水與心肌梗塞發作的先後順序，因此法院委由法醫進一步解剖鑑定，最後法醫認為，李大翔的確如保險公司所說，應該是先發生心肌梗塞，才導致溺水而死，法院最終判決保險公司不必理賠。 家屬向保險公司申請意外險理賠時，保險公司認定李大翔是因為心肌梗塞發作造成溺水而死，拒絕理賠保險金，家屬不服憤而告上法院。 除了第三保之外，車主亦可購買俗稱「全保」的綜合保險，雖然保費較高，但除了提供第三者賠償外，自己的車輛有任何因交通意外損毀亦可以申請賠償。 另外，如果要保障交通意外帶來的自身傷亡，可以考慮為自己購買意外保險，以便就自身醫療費用提出索償。

在睡夢中，原告人感覺有一下強烈的震盪及聽到“嘭”的一聲，接着就仆向前，並碰到檔風玻璃，再彈回座位上。 原告人後來知道意外是因為MJ9635與被告人所駕駛的一輛計程車GN8513發生碰撞。 意外医疗能报销门诊和住院的费用，但我们要注意的是康复性治疗、物理治疗和心理治疗都不在意外医疗的赔付范围内。 2015年1月，钱某在上班途中发生交通事故，致使颅脑严重损害，先后在泰州人民医院接受治疗；2016年2月，钱某经救治无效死亡，尸体检验报告载明死因符合交通事故后颅脑损伤死亡。 本案中，鳌太线并未被行政机关划定为“无人区”，故保险公司的拒赔理由不合理，法院判决其败诉，承担赔偿84万元。

意外險理賠案例: 意外医疗可报销

假如一直未能達成共識，索償方應在約5個工作天內聯絡警方錄取口供，警方將會就此展開刑事調查，並呈上法庭判決。 意外險理賠案例 又或者，如果在交通意外中，車輛的損毀程度嚴重，未能即時評估維修費用，或在向車房/原廠的報價上有分歧，即未能夠即時和解，亦應先報警處理，讓警方紀錄在案，並由警方向肇事司機提供報案編號，以便進行後續的和解、追究、賠償等跟進程序。 2014年7月，江苏句容市韩某投保意外险，半年后死亡，家属拿着死亡证明材料找保险公司理赔，材料上写的死因是：“头部外伤（猝死）”。

產險公司可能還會加入跟財產損失有關的保障，例如能理賠不小心闖禍造成他人財務損失的「個人過失責任」，但不是每家都有。 筆者從學校畢業開始接觸工程時，大多僅注意到施工預算中，都會編列工程保險費，且一般工程保險費用，約佔直接工程費之1%以內。 除由業主主控保險方式外，以往施工廠商按契約規定去投保，也未曾聽聞有什麼問題。 進一步以法院判決經驗來看，只要事故發生原因，與疾病、細菌感染及器官衰竭（退化）有關，就不屬於意外險保障範圍。 「法院認定以『主力近因』為原則，也就是造成意外事故，最接近且直接原因、觸發一連串連鎖效應的關鍵。」張冠群補充，舉例來說，某人因為跌倒引發心因性休克，導致死亡，在意外事故認定上，就屬心臟疾病問題，而跌倒（外力）算是引發死亡的間接原因，實務上就不算意外險理賠範圍。

意外險理賠案例: 並非所有意外險，都會理賠「意外骨折」治療花費

双方协商未果，家属将保险公司告上法院，除了要求对方赔偿意外险理赔金32万以外，还要求保险公司支付拖延赔款的利息，月利率按千分之5的标准。 意外險理賠案例 家属向保险公司提交了《死亡证明》等材料进行保险理赔报案，保险公司出具了《尸检告知书》，要求对方对高某进行尸检，否则将按照死因不明拒赔。 法院审理认定，保险公司仅提供目前在售的网页截图证据，并未提交投保人在投保时已知晓免责条款的证据，无法证明保险公司尽到了说明、提示义务，故免责条款不生效。

」的原則，就只會理賠 1,800 元；而以定期日額醫療保單來說，不論實際花費多少，一天就是理賠 1,000 元。 可以發現，除非一天的病房費用小於 1,000 元，否則投保實支實付醫療險會較為保障。 因為她處理這場車禍1年多下來，一場汽車與機車的擦撞，最終理賠結果，月入僅35K的她必須要賠償獅子大開口的對方高達28萬元。 小雯開的車雖然是爸爸的20年老車，後來她因工作需要，便把車給她開，但她跟爸爸對車險毫無風險觀念，連基本的強制險過期了都不知道。 （十二）被保險人為住宅大樓管理單位時，於住戶或承租戶住、居所室內發生意外事故所致體傷、死亡或財物受有損失。 在这个保险理赔案例中，江女士身心受损的时刻，让其唯一庆幸的是，自己购买的总保额为30万元的综合意外险这下能发挥作用了。

意外險理賠案例: 意外險保費與職業危險性有關

本律師事務所由主持律師陳怡伸律師領軍，專精於民刑事訴訟、保險爭議案件、企業法律諮詢、和解談判等領域，同時亦涵蓋國內外企業法務各領域，專業服務深受知名企業及政府機關信賴，並有為數眾多的知名企業客戶，為台灣提供保險相關法律服務的主要事務所之一。 跟壽險理賠人員詢問後，原來是朋友給我的收據是副本收據(正本收據只會有一份，副本收據可以開很多份)，理賠人員告知當初在投保時，規定要正本收據，這次附上去的是副本收據，所以無法理賠實支實付。 出險原因：受損出險經過：瑞士貨主收貨時僅收到7箱，另外1箱因快遞公司Fedex之疏忽被送往土耳 其伊斯坦堡機場，後雖尋獲，但箱內物品已經受損。 該受損零件，貨主認定 無法繼續使用要求Total Loss賠付，而公證人亦考量其檢測費用不符經濟效 用，故建議將1080Pcs受損零件委付本公司處理。

不少企業為了確保員工因公傷亡應由雇主負賠償責任時，不至於賠不出來，會向產物保險公司投保雇主責任保險。 其中工程承包商更是大多會投保包含雇主及第三人責任險的營造綜合保險。 但是保險公司若加批註明不保事項包括被保險人依據勞動基準法規定的賠償責任，那麼就可能引發被保險人極力證明自己應對事故的發生負民法責任，甚至為此上法院的怪現象。 「意外事故認定，須是外部原因造成，而非疾病引起，所謂天外飛來橫禍，就是意外險保障範圍；實務上常見爭議，就在確認這部分因果關係，也就是傷害發生主因，究竟是外力所致，還是與身體產生的狀態有關。」宏觀財務顧問總經理邱正弘表示。

意外險理賠案例: 意外医疗是完美的补充

舉例來說，八仙塵爆、北捷隨機殺人事件、走在路上被磁磚砸到、發生空難、上班途中發生車禍，這些同時符合外來、且突發性、且非由疾病原因所引致等條件。 意外險理賠案例 依照民事訴訟法規定，主張法律關係存在的人，必須要就其權利存在的要件負舉證責任，而主張法律關係不存在的人，則必須就權利不存在所需要的消滅、排除、障礙事實負起舉證責任。 另一方面，意外險殘廢等級表過去為六級、28項，到民國95年主管機關才重新修訂擴增為十一級、75項，若保戶購買的是95年以前銷售的一年期意外險，以從新從優原則來說，保險公司以應該用對被保險人最有利的殘廢等級表來計算保險金。 很多車主在遇上意外時，因怕失去續保時的無索償折扣而不作報備。

• 三、本公司依據申請書及文件審核，刪除不理賠之機票、信用卡費用，簽報無誤後。
• 不然，在過了急性期、相關瘀青及紅腫等現象褪去出後，要醫師進行正確判斷都很難。
• 在國外，生態圈是一種市場機制自然形成的商業模式，政府介入的個案不多。
• 团体意外伤害保险为企业转移了风险，也使员工及其家庭多了一份保障。
• 火鍋店是店員的雇主，就店員更換瓦斯罐的行為，未盡管理監督責任，依民法第188條，火鍋店需與該店員連帶負損害賠償責任。

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