健保給付標準詳細介紹

醫療費用支付標準除準用全民健康保險有關規定辦理外，以「勞工職業災害保險醫療給付項目及支付標準」有規定者為限。 本標準新收載之新功能類別特殊材料，保險人得於收載前，依廠商提供之財務預估年使用量及納入給付後三年間之費用支出，與廠商訂定價量協議。 （一）調整後之新特殊材料點數，依「相同核價類別特殊材料市場實際加權平均價格」加計一定百分比後調整，且必須小於等於醫療費用申報同核價類別加權平均支付點數。 （二）以公告期間同核價類別所有品項特殊材料廠商申報之價量調查資料做為GWAP計算之基礎為原則。 前項第二款其他協議終止時，應重新檢討藥品支付價格及其給付規定，必要時得重新簽約。

四、一般學名藥品委託他廠製造時，使用被委託廠持有同分組之 BA/BE學名藥品之相同配方、製程（含設備）製造時，除應取得該同分組藥品之BE試驗報告或BA併臨床試驗報告同意核備函及其授權書，併同時檢具主管機關核發二者配方、製程（含設備）均相同之證明函。 （一）依中藥新藥查驗登記須知之規定，依「藥品優良臨床試驗規範（GCP）」進行臨床試驗，且通過新藥查驗登記（NDA）各項審查作業，取得主管機關核發藥品許可證之新藥。 一、有特殊醫療急迫性或無替代品者，經廠商檢附主管機關核定之文件後，延長給付日期至該品項最後一批之有效期限截止日之前一季第一個月一日。 本保險之保險人對於受害人失能等級認定有疑義時，得要求受害人提供甲種診斷書或至經衛生福利部公告並依法評鑑合格之地區教學醫院以上之醫院，予以檢驗查證。

健保給付標準: 服務

受害人因汽車交通事故致身體失能，其失能程度分為十五等級，各障害項目之障害狀態、失能等級、審核基準及開具失能診斷書之醫院層級或醫師，依附表強制汽車責任保險失能給付標準表（以下簡稱失能給付標準表）之規定。 受害人因汽車交通事故致身體傷害，強制汽車責任保險（以下簡稱本保險）之保險人依本法規定為傷害醫療費用給付時，以其必須且合理之實際支出之相關醫療費用為限。 但每一受害人每一事故之傷害醫療費用給付總額，以新臺幣二十萬元為限。 健保給付標準 被保險人同時受僱於2個以上投保單位者，其普通事故保險給付之月投保薪資得合併計算，不得超過勞工保險投保薪資分級表最高一級。 中央健康保險署今（28）日表示，「肝部分切除術」等17項達文西機械手臂輔助手術費用，最快明（112）年3月1日納入健保給付，民眾僅需負擔相關醫材費用，推估近千人可受惠。 2.國際醫療收費以服務品質為評價基礎，衡酌醫療機構成本投入及配合推動價格透明、知情同意情形等因素，依審查作業程序據以核定公告辦理。

• 若無同時罹患其他疾病之診斷、症狀或理學檢查符合腹部超音波檢查之必要性，依前開審查注意事項，為同一疾病之追蹤應以19009C給付。
• （一）公立醫院、醫學中心（含準醫學中心）或兩者合併之採購決標價格之中位數，除以收載時最近四季結算之醫院總額部門浮動點值之平均值。
• 提供醫事人員及一般民眾查詢重大傷病項目、如何申請及免部分負擔之適用範圍等規定，以確保民眾相關就醫權益。
• 個案申請時需檢附相關資料包括實驗室檢查報告影本、療程中門診追蹤身高體重記錄影本、骨齡X光片影像及藥品劑量等資料之治療計畫)，經事前審查核准後使用。
• 三倍為上限，並得依申報價格之百分之五作為效期內調度費用，最高加計費用不得超過五十元。
• （三）調查內容：調查對象在保險人指定期間之所有藥品銷售明細資料。
• 一、由保險人事先公開徵求一家或多家之進口藥商或國內廠商，於事件發生時，以保險人指定一定期間內，專案進口或專案製造所需數量之同成分、同劑型替代藥品並負責調度，且該藥品不得為原短缺品項。

一、新建議收載通過 BA/BE 藥品，以不高於本標準收載之已實施 BA/BE之同成分、規格、劑型、劑量之最低支付價格核價。 第 1 類或第 2 類新藥以十國藥價中位數或最低價核價者，其查有藥價之國家少於或等於五國，應自新藥收載生效之次年起，逐年於每年第四季以十國藥價檢討支付價，至有藥價之國家多於五國之次年或以十國藥價業檢討五次為止。 原藥價高於以原核價方式所計算之新價格時，應調整至原核價方式所計算之新價格，並於次年一月一日生效；原藥價低於以原核價方式所計算之新價格時，維持原藥價。 中藥藥品項目收載及異動，由符合第十一條第一項第三款藥品許可證之持有廠商或保險醫事服務機構，向保險人提出建議收載，經藥物擬訂會議擬訂後，由保險人暫予收載；異動時亦同。 2.非全民健康保險法所規定給付範圍之項目，以病房費差額、掛號費、診斷證明書費、膳食費、自行負擔之義肢器材及裝置費、義齒或義眼器材及裝置費用，及其他經醫師認為治療上必要之醫療材料（含輔助器材費用）及非具積極治療性之裝具所需費用為限。 為賦予民眾醫療資訊知情權，以自我健康管理，並縮短醫病間醫療資訊的不對等，「健康存摺」整合跨機關、跨單位的健康資料，提供民眾線上免費查詢個人健保就醫資料，讓民眾掌握個人健康狀況，也可查詢健保保險費計費與繳納資料。

健保給付標準: 心臟病患福音！ 健保署評估放寬「長效型心室輔助系統」給付條件

三、受害人身體遺存障害，同時符合失能給付標準表之第十四等級至第一等級間二項目以上時，按其最高失能等級再升一等級給與之。 健保給付標準 受害人接受全民健康保險提供之給付，由全民健康保險之保險人依全民健康保險法第九十五條規定，向本保險之保險人代位請求。 但其代位金額以新臺幣二十萬元扣除本保險保險人給付請求權人金額後之餘額為限。

針對癌友，有幾項社會保險給付或補助可以視條件進行申請，以下進行簡述，更多詳細資訊可以參考個別的網站，以及到各院的「癌症資源中心」詢問。 第二線藥物：造骨促進劑 (主要針對促進骨質生成：骨穩) 需同時符合三個條件： 骨質密度T小於-3.0兩處骨折(骨折定義以髖部或脊椎為限)無法耐受第一線藥物之副作用；或連續使用骨鬆藥物12個月後產生一處新骨折。 ※被保險人111年4月30日(含當日)前因執行職務而致傷害或職業病(遭遇職災)，且已提出申請或續請職災傷病給付者，給付標準適用本點規定。 如尚未初次提出申請，且於111年5月1日勞工職業災害保險及保護法施行後，未逾5年請領時效者，得選擇依勞工職業災害保險及保護法規定。 111年5月1日(含當日)後遭遇職災，適用勞工職業災害保險及保護法規定。 （十一）調整後之新藥價，學名藥品之藥價，不得高於原開發廠藥品之藥價，標準包裝及符合 PIC/S GMP 之藥品不在此限。

健保給付標準: 健保新藥給付 執行率不及格

未領有藥物許可證且屬特殊藥品、罕見疾病藥物或屬國內短缺藥物，經主管機關核准專案進口或專案製造之藥物，可向保險人建議收載。 四、受害人身體遺存障害，同時符合失能給付標準表之第八等級至第一等級間二項目以上時，按其最高失能等級再升二等級給與之。 二、受害人身體遺存障害，同時符合失能給付標準表二項目以上時，除依下列各款規定辦理外，按其最高失能等級給與之。

全世界已開發國家醫療支出年年成長，經濟暨合作開發組織（OECD）國家平均12.6%，亞洲鄰國日本為11%，南韓也有7.6%，但台灣醫療支出占GDP比重僅6.6%，多年來一直未成長。 李伯璋進一步提到，未來健保署仍會持續配合醫療科技發展及實際臨床需要，將新醫療技術納入健保給付，以提供民眾與時俱進的醫療技術，減輕就醫負擔，同時讓醫療提供者得到合理給付、改善現有醫療環境。 ，以一個月十幾萬來說，若持續一年，百萬元是跑不掉的，因此，若欲以保險轉嫁這類高花費的風險，則可加以評估其額度，降低癌症帶來的部分衝擊；而在治療過程中，835小編提醒，仍須與醫生做好溝通，且最好將經濟能力納入考量，選用適合自己的醫療方式。

健保給付標準: 健保署公告

而這部分議題，未來或可請相關 健保給付標準 (超音波、消化系等) 醫學會與健保署研議前開給付點數、間隔時間定義或疾病超音波檢查之適當性，以真正達合理、公平之原則。 陽明交大藥物科學院院長、台灣首任食品藥物管理局局康照洲透露，衛福部對新藥健保給付，為了兼顧健保財源與各家業者國際定價，是透過「新藥給付管理協議（MEA）」，讓檯面公告合理價格，實務上實施超賣還款或折扣給付。 他指出，這在許多國家是合理制度，但各公司與健保署之間具體協議則被視為營業秘密。 因此健保署分別於106年1月及109年12月起，先行同意具安全及療效實證、執行醫師學習曲線純熟的「達文西根治性前列腺切除術」及「達文西機械手臂部分腎切除術」手術費得比照健保腹腔鏡手術項目申報，達文西相關的醫材仍由民眾自費。

除了針對癌症理賠的保險之外，在住院的前提之下，實支型住院醫療險亦可在癌症治療中發揮作用，可以轉嫁部分的標靶藥物費用；但若標靶藥物為口服錠，或是當天注射即可離開的注射劑，不需住院，因此，以住院為主的保險，可能無法獲賠，建議要多加留意。 提供醫事人員及一般民眾查詢重大傷病項目、如何申請及免部分負擔之適用範圍等規定，以確保民眾相關就醫權益。 提供國人、使用外語民眾、新住民及其家屬醫療指引及健保新制等相關資訊；另以在臺工作之外國人、新住民等族群母語說明我國健保制度，保障在臺所有民眾就醫及知的權益。 相關給付中失能種類及給付標準細項眾多以及身心障礙的給付會因程度而有差異，請參考臺灣銀行的公教人員保險專區，及臺銀人壽的軍人保險專區查詢。 健保給付標準 健保署分別於2017年1月與2020年12月起，先行同意具安全及療效實證、執行醫師學習曲線純熟的「達文西根治性前列腺切除術」及「達文西機械手臂部分腎切除術」手術費得比照健保腹腔鏡手術項目申報，達文西相關之醫材仍由民眾自費。 （二）新收載之品項，無同類藥品，而生效未滿一年者，不進行調整。

健保給付標準: 健保新藥給付 突破困境…專家提解方

基本上每1次之超音波檢查都必須經過詳細縝密的掃描，每位檢查者應該都是竭己所能為病患檢查，因此有醫師認為追蹤性的腹部超音波，同樣也是執行各器官之掃描，不應另訂較低支付點數。 也有醫師認為，系爭日期與前次檢查腹部超音波間隔已相當久遠，不應受限須以19009C (追蹤性超音波)申報。 亦有醫師申覆，若第1次診斷為慢性肝病，第2次診斷為慢性肝病合併脂肪肝、慢性肝病合併囊腫，應可給付19001C。

• 1.本標準已收載有實施 BA/BE 之同成分劑型藥品，且原開發廠藥品非屬於監視中藥品，以十大先進國家藥價中位數之0.85倍為支付價格上限。
• 既然健保署已訂定明確規範，然仍迭有申報19001C與19009C之健保爭議案件，謹節錄其中具代表性之案件討論之。
• 一般來說，骨質疏鬆症第一線使用的藥物是抑制骨質流失，就是抑制蝕骨細胞的功能，有如將骨頭冷凍（bone freeze）起來。
• （一）新品項之單位含量組成與本標準已收載同成分劑型品項之單位含量組成，具比例關係且等於一時，依本標準第二十七條至第三十三條辦理。

必要或不可替代之特殊材料，因成本變動相關因素致不敷成本，且屬相同功能類別者，亦無廠商可依現行健保支付點數供應時，該醫療器材許可證之持有廠商得提出該特殊材料調高健保支付點數之建議，由保險人提藥物擬訂會議討論。 不可替代特殊藥品及罕見疾病用藥經簽訂供貨無虞合約者，如購買價仍高於健保支付價格，保險醫事服務機構得依購買價格向保險人申報藥品費用，但申報價格以健保支付價格之一． 三倍為上限，並得依申報價格之百分之五作為效期內調度費用，最高加計費用不得超過五十元。 前項屬本標準附件三所列不分廠牌別編列代碼之特殊材料者，藥物許可證之持有廠商或保險醫事服務機構無須向保險人建議收載；保險醫事服務機構按其所提供之特殊材料類別，不分廠牌，依本標準所列代碼申報費用。 有加入農民保險之農民於保險有效期間因傷害或疾病或遭受職業傷害，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，如身體遺存障害，適合身心障礙給付標準規定之項目，並經醫療機構診斷為永久身心障礙者，得在兩年內申請身心障礙給付。

健保給付標準: 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準

從這些健保給付的條件可知，除了須符合申請條件外，健保給付並非可以一直使用，會有療程限制。 可查詢一特定藥品、特定特殊材料是否屬健保給付品項及給付價格，亦可依成分、劑型、產品規格、廠牌等條件查詢健保給付情形。 依規定應事前審查及特殊審查項目，保險醫事服務機構未於事前提出申請或報備，或未經保險人核定即施予者，得依程序審查不支付費用。 縮小特殊材料支付點數與市場銷售價格差異之方法，指參考特殊材料市場實際交易價格調查資料，調整特殊材料支付點數，使其更接近特殊材料之市場銷售價格。

三、協議共同分擔方案：同成分不同廠牌或同藥理分類藥品設定共同分攤之還款方案或降價方案。 採還款方案時，依各藥品申報藥費之比率，分攤各廠商償還額度；採降價方案時，各藥品支付價格採相同之調降比率。 本標準已收載未領有藥物許可證之罕見疾病用藥，應於三年內取得藥物許可證或主管機關認定其安全及療效無虞之證明文件，未於期限內取得相關文件者，取消給付，但取得美國或歐盟上市許可者，不在此限，並得逐年調降其支付價格百分之五。 三、特殊藥品：本標準已收載品項，非屬不可替代但具臨床價值，且相較於其他可替代成分藥品價格便宜，並經藥物擬訂會議認定者。 二、一般學名藥品之支付價格，不得大於 BA/BE 之藥品支付價格，且不高於原開發廠藥品支付價格之百分之八十為原則。

健保給付標準: 臺北市「醫療機構醫療費用收費標準核定原則」及相關規定

111年5月1日(含當日)後因職災診斷失能，適用勞工職業災害保險及保護法規定。 朋友光是每個月標靶藥物的費用就至少需要5萬元以上，再加上其他相關醫療費用，家計根本無法負擔。 一名網友在臉書社團《爆怨2公社》中表示，自己的好朋友罹患肺腺癌，但因為病情未達健保給付標準，標靶藥物必須得全額自費，在經濟負擔大、治療過程痛苦的打擊之下，讓原PO的朋友一度想輕生走上絕路，雖然並未自殺成功，但最終還是因為不敵病魔，在半年後離世。 國內生技公司近年來陸續成功推出新藥，各公司相繼向政府申請健保藥價，太景（4157）、智擎等公司都感謝政府對生技新藥公司的支持；寶齡富錦則因為新藥健保藥價太低，寧可走自費市場。 不過各家生技公司一致同意，台灣健保藥價與先進國家比，實在太低了，這將影響國際市場定價，期待衛福部能站在病友、產業的最大利益考量。 前健保局總經理張鴻仁則認為，健保新藥預算編列了多少金額，就應該好好執行，但他認為這還不是最大問題，張鴻仁點出更嚴重的困境，台灣健保總額給新藥預算過低，「歸根究底是大水庫的水量太少」。

依規定應事前審查及特殊審查項目，保險醫事服務機構如因事出緊急，得以網路或書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件補件審查。 除已簽訂價量協議書者外，保險人應於已達列入價量協議條件之次年五月三十一日前，通知廠商進行價量協議。 廠商未於保險人通知協議日起二個月內完成者，自該年十月一日起，以原支付點數之百分之九十，調整支付點數。 廠商未於保險人通知日起二個月內完成價量協議，則自該年十月一日起，支付價以原支付價之○． 前項藥品支付價格之檢討方式，依本標準新藥核價方式擇一調整支付價格，或一定比率調降支付價格，其他同成分藥品支付價格併同檢討，並提藥物擬訂會議討論。

健保給付標準: 醫療服務給付項目及支付標準查詢服務

一、生體相等性（BE）試驗：BE 試驗計畫經主管機關核准通過實施，並取得該試驗報告之同意或核備函者。 （二）The Merck 健保給付標準 Index 最新版記載該公司為該品項成分專利權人之影本，如有必要，應提供專利證明文件。 1.第 2A 類：與現行最佳常用藥品比較，顯示臨床價值有中等程度改善（moderate improvement）之新藥。

三、上述所稱十大先進國家藥價係指英國、德國、日本、瑞士、美國、比利時、澳洲、法國、瑞典、加拿大等十國藥價並加上匯率予以換算得之。 三、前述包裝均應完整呈現可供病患或其家屬辨識之藥品資訊，如藥品中文名稱、藥品英文名稱、含量、有效期間，若能更明確提供服用日期者尤佳（如星期一至星期日）。 三、BA/BE 學名藥品委託他廠製造時，須經主管機關核准委託他廠製造或變更製造廠，並檢附主管機關核發得以取代BE學名藥品或變更前後藥品無安全療效差異所核發可視為 BA/BE 學名藥品之認定函。 （一）該藥品之有效成分具專利之證明文件，以中華民國專利為優先，若非為中文版本，則需提供經政府立案之翻譯社所翻譯之中文譯本。 （2）具有原開發公司以書面授權在本國委託製造或共同販售，且在授權期間所產、售之同一成分、劑型及劑量之產品。 每一特殊材料品項每半年申復以一次為限，申復案件自保險人回復函文到之日起六個月內，同品項不得再提申復。

健保給付標準: 勞工保險：失能給付、傷病給付、職災醫療給付

早期骨質疏鬆症經常先表現於小樑骨，故應選擇小樑骨成份豐富之部位來檢查，例如脊椎側位、髖關節，而不適用全身正位分析。 合併勞工保險失能年金給付及國民年金保險身心障礙年金給付後，金額不足新台幣4,000元者，按新台幣4,000元發給。 被保險人具有國民年金保險年資者，已繳納保險費之年資，每滿１年，按其國民年金保險之月投保金額1.3%計算發給（即國保之月投保金額 × 健保給付標準 繳費年資 × 1.3%）。 依被保險人之保險年資計算，每滿１年，發給平均月投保薪資之1.55%（即平均月投保薪資 × 年資 × 1.55% ）。 失能一次金（含職業傷病失能補償一次金）：按被保險人發生保險事故（即診斷永久失能日期）之當月起前6個月之實際月投保薪資平均計算；平均日投保薪資以平均月投保薪資除以30計算之。 頸椎患者的手術選擇包括：頸椎前路椎間盤切除和融合術、後椎板椎間孔切開術、椎板成形術和椎板切除術融合術。

（八）經保險人核定屬標準包裝之口服錠劑、口服膠囊劑（健保代碼末三碼為1G0）者，以 1.5 元為最低價，本規定不適用指示用藥。 5.同分組藥品經高低規格量品項之調整後，其無銷售量之品項，以同分組分類其他有銷售量品項之最高價為上限。 （2）個別藥品市場加權平均價格（WAP） 高於或等於目標值之 1.05倍者，以目標值之1.05倍為暫調價格；個別藥品WAP低於目標值之1.05倍者，以WAP為暫調價格，並以目標值之0.9倍為下限。 （1）依其「同分組分類藥品之加權平均價格（以下稱 GWAP）」 為目標值。 （4）上述「不實申報數量占率」計算公式：該不實申報品項該經銷商申報銷售予所有醫事服務機構之數量÷該品項所有藥商之申報數量×百分之百。

健保給付標準: 達文西手術費納健保　健保署：最快明年3月實施

本標準未收載有實施 BA/BE 之同成分劑型藥品或本標準已收載有實施BA/BE同成分劑型藥品，且原開發廠藥品屬於監視中藥品者，以十大先進國家藥價中位數為支付價格上限。 本標準已收載有實施 BA/BE 同成分劑型藥品，且原開發廠藥品非屬於監視中藥品，以十大先進國家藥價中位數之0.85倍為支付價格上限。 本標準未收載有實施 BA/BE 之同成分劑型藥品或本標準已收載有實施BA/BE同成分劑型藥品，且原開發廠藥品屬於監視中藥品者，以十大先進國家藥價中位數為支付價格上限。 本標準已收載有實施 BA/BE 同成分劑型藥品，且原開發廠藥品非屬於監視中藥品，以十大先進國家藥價中位數之0.85倍為支付價格上限。 （2）本標準未收載有實施 BA/BE 之同成分劑型藥品或本標準已收載有實施BA/BE同成分劑型藥品，且原開發廠藥品屬於監視中藥品者，以十大先進國家藥價中位數為支付價格上限。 （1）本標準已收載實施 BA/BE 同成分劑型藥品，且原開發廠藥品非屬於監視中藥品，以十大先進國家藥價中位數之0.85倍為支付價格上限。

健保給付標準: 健保明年3月給付17項達文西手術 最多省16萬多元手術費

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