失能險理賠爭議介紹

「我們社會對成年人只有一種想像，工作賺錢、累積財富、退休，但弱勢跟貧窮的人已經跟不上這個了……這些媽媽不只沒錢、工作不穩定、影響下一餐… 內部人士解釋，當時市面上早有保證給付二百個月的商品，但富邦仍在觀察長照及類長照險的損失經驗，並參考國外數據，因此晚了業界一年半才推出；而保證給付的設計，也是應業務端要求才加上去的，又不希望費率過高，最後出爐的版本，才定案為保證一百八十個月。 失能險理賠爭議 作為五大壽險之一，富邦人壽的失扶險也非常暢銷，單「安富久久」今年前五月就日賣近四百件，貢獻保費十二億元，但其實，富邦推出失扶險的時間是二○一五年，整整晚了同業一年半。

金融消費評議中心對於保戶酒後騎車遭自小客撞死意外，因其酒後騎車與其死亡間並無相當因果關係存在，不符合保單條款的酒駕除外責任，認定保險公司不能拒賠傷害險的身故保險金。 這位保戶因為出車禍導致「脊髓損傷、左臂神經叢損傷」住院治療5天後出院。 之後向保險公司申請強制汽車責任保險的失能（殘廢）給付，並提供病歷資料給保險公司審核，但保險公司卻告知不符合強制車險的失能給付標準，無法給付失能保險金。

失能險理賠爭議: 台灣好新聞

何先生2016年向同家保險公司買了2張殘廢照護險，也就是大家所熟知的「失能扶助險」前身，不幸半年後確診罹患下頷腺癌，隔年2月因癌症轉移，病情惡化到無法吞嚥進食，由負責診治的義大醫院確診為永久喪失咀嚼、吞嚥功能，僅能靠鼻胃管進食流質飲食，並需專人照顧，到了5月，何先生不敵病魔離世。 Patty原在殯葬業擔任禮儀師的工作，在一次檢視家中開銷後，發現自己保障嚴重不足，萬一罹癌理賠不到20萬元；重新幫自己規劃醫療、癌症險保障，沒想到健檢發現自己罹癌一期，5年多下來，累計保險理賠超過300萬元。 因此，個人認為殘扶險範圍涵蓋失智症是無庸置疑的，差別只在於病情程度是否符合理賠標準而已。 失智症要能達到第一級殘的標準需符合「植物人狀態或氣切呼吸器輔助」，雖有類似案例，只不過比例並不高。

一般人認為凶宅房價會比較便宜，不過新北市汐止區樟樹一路某間住宅發生兒子、媽媽先後輕生的憾事，該物件維持最後遭遇火警的狀況、完全沒有整修，權狀為34.4坪，房仲PO文開價998萬元，引發網友討論，有網友直言「這個價格人比鬼兇」。 丹麥的國民素質、治安和低犯罪率都是全球數一數二，最新出爐的數據顯示，2022年全年更是連一起銀行搶案都沒有發生，除了警報系統改進和監視器普及外，現金使用量和銀行人工作業的減少，也讓劫匪無從下手。 無論是投保三萬元不打折或有打折的殘扶（舊稱）或失能險，都是每月開始領三萬元了。 如果是投保三萬元不打折的殘扶（舊稱）或失能險，就是每月開始領三萬元了。

失能險理賠爭議: 壽險的完全失能保障不夠嗎？為什麼還要買傷害險、失能險？

前陣子和一位老同學見面，她說想順便拿失能險來給我看看，最近她在考慮要不要投保失能險，她的媽媽生前臥床好幾年．．． 常看到媒體報導「台灣人身故之前平均要臥床七、八年」之類的新聞，我們都年過五十，當然也會擔心失能照護的問題，看完之後我給她這4個建議。 失能險理賠爭議 從今 失能險理賠爭議 年下半年起，多家壽險公司開始停售或改版調整失能險商品內容，新聞消息一出，許多民眾擔心萬一以後買不到，或是未來買會變更貴，趕在停售前找保險業務員詢問，反倒引起民眾詢問及搶購風潮。

最後，磊山保經通路長林世德提醒，要避免違反據實說明爭議，別無他法，就是誠實告知、主動告知。 失能險理賠爭議 「像一般住院醫療或手術，保險公司一定會調閱病歷，若保戶先前已告知，只要證明業務員知道這件事，保險公司仍應理賠。」因此，與其被保險公司發現違反據實告知、解除契約，不如一開始就講清楚說明白，就算被拒保，也能及早因應、另做規畫。 張冠群指出，一般來說，必要性醫療認定可分成住院與非住院兩種；住院定義條款很清楚，即「經醫師診斷，其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療。」這部分也包含日間留院觀察，而這也是保險實務上，常見的理賠糾紛。

失能險理賠爭議: ‧ 壽險業去年客訴高峰3,074件　申訴率居冠的竟是這一家

其中最常被拿出來討論的爭議，就是判定機能喪失及遺存障害的備註第15條：在被保險人發生事故後，「經6個月治療後症狀固定」「再行治療仍不能期待治療效果」「但立即可判定者不在此限」。 失能給付表下方註解第15-1提到：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。 但立即可判定者不在此限。」，但到底什麼是「立即可判定」呢？ 以過去這則法院（ 臺灣苗栗地方法院101年保險字第5號民事判決 ）來看，「立即可判定」指的是當失能狀態，專科醫師已可明確立即判斷是否已失能，那麼六個月治療等待觀察期就得以免除，以加速判斷是否決定理賠，同時縮短判定失能等級的時程。 其中遇到爭議最常被拿出來討論的，就是判定機能喪失及遺存障害的備註第15條：在被保險人發生事故後，「經6個月治療後症狀固定」、「再行治療仍不能期待治療效果」、「但立即可判定者不在此限」。

2-2 「失明」係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言，並包括眼球喪失、摘出、僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者。 1-6 「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定：一氧化碳中毒後遺症障害之審定，綜合其所遺諸症候，按照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷，定其等級。 失能理賠金會打折，1~11 級分別對應到 100 % ~ 5 % 的比例，以投保 100 萬的失能險為例，失去雙眼的 1 級失能可領到最高的 100 萬元，但失去手指的 11 級失能只能領到 5 萬元。 隨著房貸、車貸逐漸繳清，小孩也長大成人經濟獨立，又可以把壽險額度調低，只要對保險的依賴度愈低，你就有更多省下來的錢能夠拿去出國、享受人生。

失能險理賠爭議: 照護線上

甚至台灣還推出「保證給付」的功能，失能者身故後保證給付的金額就會貼現給受益人，這樣的設計已經相當於壽險功能，失去了失能扶助險原本設計的本意。 而前述個案的保戶家屬由於無法接受保險公司的說法，因此向金融評議中心申訴，但也被認定保險公司未違反保單條款，而駁回保戶的請求。 壽險界人士表示，商業的殘扶險理賠認定是從勞保的失能險延伸過來的，與勞保的規定也差不多，各家保險公司保單條款也都有約定「須經6個月的治療期間」是幾乎相同，只有在器官摘除等可立即確診情況下，才有可能立即理賠。 ，中心有專業醫師顧問會針對個案提供諮詢意見，理賠金額在100萬元以內，只要保戶接受評議內容，保險公司就一定要理賠，若是理賠金額大，且保戶不接受評議內容，再考慮是否走其他訴訟管道。 金融消費評議中心委員表示，除了雙方對被保險人（受害人）體況認定不同會產生不同認知外，以往在強制車險的失能給付部分，因強制車險失能給付標準規定「治療一定期間」以「1年為原則」，在實務上亦常衍生是否一定要治療1年才可以認定失能的理賠爭議。

蔡文基提出專業判斷，從發生意外到造成股骨頭缺血性壞死、髖關節損毀，至少需要幾年時間，髖關節整個塌陷至少要經過幾年，因此就算連夜加工，發生意外的一個月內也不會達到股骨頭缺血性壞死結果，這是明顯違反常理與病歷事實記錄的申訴案件，申訴人並沒有獲得理賠。 失能險理賠爭議 傷害險或稱意外險理賠，條款上明確表示為非疾病外來、突發意外事故，對於以疾病就醫卻想要獲得意外險理賠的被保險人而言，蔡文基表示，從病歷描述內容可以看到明顯違反就醫過程記錄。 台大骨科、雙和醫院骨科兼任主治醫師，也是保險事業發展中心申訴調處委員會醫療委員蔡文基醫師，以多年處理申訴案件的經驗，舉四個常見實例類型，說明醫師如何判斷殘廢等級。

失能險理賠爭議: 瑞儀今、明年獲利預估遭外資下修　投資評等降至「減碼」

此外，新光人壽在失扶險及長照險市場都有耕耘，但長期觀察下來，發現長照險保費收入緩速增加，而失扶險卻在下降，兩相對比之下，才決定將目光轉向長照險，除了符合政府主推的長照產業趨勢，理賠定義也比較明確。 富邦人壽表示，過去設計保證給付的失扶險時，已將可能發生的風險一併考量，但近年來高齡化及長壽等不確定風險愈趨明顯，加上市場利率持續下降，才會陸續改版，像是富邦具保證給付的「安康久久」，推出一年半就下架停售。 失能險理賠爭議 比如「好心200」損失率就曾破百，一張保單理賠五百萬、一千萬都有，兩年半便停售；近期失扶險損失率則都在五～六成以下，屬於預期範圍。

失能險的重要性在於少子化越來越嚴重，未來不管是人老了、或是因為疾病意外無法工作，都可能陷入需要他人照護的情境。 金評中心表示，積極治療期並不合乎失能規定，且案例體況不屬於症狀固定，無論任何人、任何原因在死亡前，都會有短暫符合一級失能的期間。 賴柏翰表示，之前有幾起案例，是被保險人還在住院中就取得診斷證明書，然後很快往生，這其實算是「治療中」，而非條款要求的「治療後」。 家屬以一級失能為由，要求保險公司理賠每月2萬元、共180個月的失能扶助金。 但保險公司拒絕，主張被保險人在治療期間，雖然有出現生活無法自理、昏迷、無法言語等類似失能狀態，但不能將死亡前的短暫過渡狀態，視為失能。

失能險理賠爭議: 保險公司為什麼不賠？理賠常見3大爭議報…

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