全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法10大分析

另聲請人陳憲堂即東泰藥局（下稱聲請人二）與健保署間訂有特約。 陳憲堂於102年5月18日中午12時至同月19日上午10時間，未親自在藥局執行藥師業務，卻由受聘藥師代為調劑藥品，並在處方箋上蓋用「東泰藥局陳憲堂」之印章，電腦系統填載陳憲堂為調劑藥師，再據以申報醫療費用。 案經健保署於103年6月12日實地稽查發現，遂依100年1月26日修正公布之全民健康保險法（下稱現行健保法）第66條第1項規定（下稱系爭規定五）之授權，於101年12月28日修正發布之特管辦法第37條第1項第1款規定（下稱系爭規定六）及特約第20條規定，扣減申報之相關醫療費用10倍（下稱扣減醫療費用）之金額311,710元（註）。 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 聲請人二不服，提起行政救濟，經臺北高等行政法院105年度簡上字第55號判決，以上訴無理由而駁回確定在案。

第二十一條 保險醫事服務機構向保險人申報事前審查時，應檢附下列文件：一、事前審查申報書。 三、前條第一項及第二項應事前審查項目規定之必備文件資料。 第十條之二 實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。 第十條之三 本辦法第七條及第十條所稱預估點值，依下列原則辦理：一、點數：依受理當月送核及補報之申請點數計算，加計預估核減率。 二、跨區就醫比例：一至六月以前一年上半年跨區就醫比例估算，七至十二月以前一年下半年跨區就醫比例估算。 第七條 保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第四條第二項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者，暫付九成。

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第十三條 保險醫事服務機構因涉有虛報、浮報醫療服務點數，經保險人訪查事證明確或檢調單位偵(調)查中者，保險人得斟酌涉嫌虛、浮報之額度，核定暫付及核付成數與其執行期間。 蔡維音（2013），〈全民健保醫療費用准否爭議之訴訟標的－最高行政法院行政一ＯＯ年度判字第四三九號判決〉，《月旦裁判時報》，第21期，頁9。 則若依據上開判決，停止特約一定期間僅是一單純不利處分，同樣的較輕微之「記點」、較重之「不再予以特約」皆可能僅依據上開判決意旨解釋為單純不利處分，而不具有裁罰性，進而因為不具有裁罰性，自無行政罰法中「一行為不二罰」之適用。 保險醫事服務機構於提供門診、急診或住院之診療服務或補驗健保卡時，應於健保卡登錄就醫紀錄及可累計就醫序號之就醫類別一次後發還。

• 而所採取之手段，係停止特約而不予支付，結果可能造成病患流失，又因公告周知而影響名譽，對詐領醫療費用有一定嚇阻及懲罰作用，自有助於目的之達成。
• 以該法律行為在於保護公益或是私益作為區分標準，然而有批評公益私益並不好區，且在雙方領域亦可能有混用之情形，舉例而言：公法領域中之私經濟行為則較保護私益；而民法親屬繼承則往往認為富有高度公益。
• 同意書應載明自付差額品項名稱、品項代碼、醫療院所單價、數量及自付之差額。
• 健保署依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險（下稱全民健保）醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結特約，約定由保險醫事服務機構提供保險對象醫療服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，此項特約具有行政契約之性質，業經本院釋字第533號解釋在案。
• 於中華民國96年9月至10月間，聲請人一所屬外科主治醫師與病患共謀，將他人癌症組織混入該名病患之切片檢體，致使檢查結果為乳房惡性腫瘤，據而施行乳房切除手術等處置，再依此申報多筆醫療費用。
• 一、保險醫事服務機構提供一般門診診療服務應為特約醫院及診所；提供復健診療服務應為特約醫院及復健科診所。

行政契約之締結係出於雙方之合意，頗符合當代給付行政之需要，並可緩和行政機關與人民之權力緊張關係，以及彈性、合理有效解決個案問題，有助於行政任務之達成，故除外說堪稱妥適。 性質上，給付行政本非公權力之行使，原則上行政機關於該領域應有行政契約之締約自由。 惟如前述，全民健保乃攸關重大公共利益之給付行政，不宜與一般給付行政相提並論，而健保特約又係全民健保能否健全運作之關鍵性因素，故要求特約之締結須有法律授權，亦即應有法律保留原則之適用，較符合法治國之要求。

全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 憲法法庭

除醫院以外之保險醫事服務機構依法令規定應參加中央衛生主管機關辦理之評鑑或訪查，經評定不合格或應參加而未參加時，應予終止特約。 依據「全民健康保險法」第67條規定，保險人應每月公布各特約醫院之保險病房設置比率，且依「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」規定，特約醫院保險病床比率之規範，公立醫院應達75%以上，私立醫院則需達60%以上。 醫院如因其他因素增減病床，均需符合前述保險病床比率之規定；針對未符合之特約醫院，將依全民健康保險法第86條規定，處以罰緩並責令限期改善。 爰本署依據前述規定按月公布各層級醫院之保險病床比率。 在正當法律程序之要求上，鑑於特管辦法之內容，關係全民健保制度之永續健全發展及保險醫事服務機構之權利義務至鉅，主管機關應依行政程序法以公開方式舉辦聽證，使利害關係人代表，得到場以言詞為意見之陳述及論辯後，斟酌全部聽證紀錄，說明採納及不採納之理由作成決定。 被保險人因職業傷病及其引起之疾病，經全民健康保險特約醫院或診所醫師認定有醫療上需要，選用全民健康保險保險人依全民健康保險法第四十五條第一項所定自付差額特殊材料品項者，於先行墊付自付差額後，得向保險人申請核退該差額費用。

第八條 保險醫事服務機構於第五條規定期限內申報，保險人應於收到申報文件之日起，依下列期限暫付：一、電子資料申報者：十五日內。 前項如期申報之申報文件，有第四條第二項情形須更正者，保險人應於期限內(電子資料申報者自受理日起十日內；書面申報者自受理日起二十日內)通知保險醫事服務機構。 自保險人通知日起，保險醫事服務機構於十日內補正者，保險人依規定辦理暫付事宜。

全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 轉知健保署公告：公告修正「全民健康保險鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案」-特約醫事服務機構上

第二十五條 保險人為增進審查效能，輔導保險醫事服務機構醫療服務品質，得進行實地審查。 前項實地審查係指保險人派員至特定保險醫事服務機構就其醫療服務之人力設施、治療中之醫療服務或已申報醫療服務點數項目之服務內容，進行審查。 第一項之實地審查，保險人得邀請相關醫事團體代表陪同。 第十一條 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 保險醫事服務機構發生下列情形之一者，保險人得對其最近申報月份之費用，停止暫付：一、經保險人通知應提供之病歷或診療相關證明文件，自文到日起十四日內(不含例假日)未完整提供者。 二、已暫付之門診醫療服務申報資料填寫不完整或錯誤之件數達該月份案件百分之三者。

• 保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會(以下簡稱審查委員會)，必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。
• 三、暫付金額依每點以一元計算，計算至百元，百元以下不計。
• 綜上，系爭規定二至四均未牴觸憲法第23條比例原則，與憲法第15條保障人民工作權及財產權之意旨尚無違背。
• 第二十一條 保險醫事服務機構向保險人申報事前審查時，應檢附下列文件：一、事前審查申報書。
• 聲請人二不服，提起行政救濟，經臺北高等行政法院105年度簡上字第55號判決，以上訴無理由而駁回確定在案。

因上、下班或公出途中發生事故，應另填具勞工職業災害保險被保險人上下班（公出）途中發生事故而致傷害陳述書，並檢附駕駛人駕駛執照正背面影本，如經警察等有關機關處理者，請一併檢送相關紀錄影本。 保險對象住院，以保險病房為準；其暫住之病房等級低於保險病房時，不得要求補償差額；暫住之病房等級高於保險病房時，亦不得要求補助差額。 二、未協助保險人有關代辦勞工保險職業傷病醫療給付及強制汽車責任保險代位求償所需表單之收繳、填報等事宜者。

全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 全民健康保險醫療費用審查注意事項

保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 但保險醫事服務機構得備齊相關文件向保險人申請補正，經查證屬實且符合本法相關規定者得予支付。 系爭規定四停約之抵扣，係保險醫事服務機構報經健保署同意，依一定方式核算扣減金額，由保險醫事服務機構繳納金額後，替代停約期間之執行。 且關於扣減金額之計算，係以受停約之該科別或服務項目前1年平均每月申報點數，配合受停約月數，以保險醫事服務機構位處全民健保分區最近1年平均點值，相乘後核算應扣減金額，與停約期間對保險對象提供醫療服務不予支付之金額相當。

否定說採在應禁止之立場，理由包含：1)併用將架空契約之部分效力2)違反選用行政契約之誠實信用3)對人民產生突襲4)對人民顯失公平等。 有以若法律關係具有上下從屬者則屬於公法、具有平等協商性質者則屬於私法，惟此說被批評之處在於，忽略行政程序法第135條以下之行政契約關係（尤其是對等契約）之存在。 以法律行為之主體作為區分標準，然而如此將使政府單位購買簡單文具等皆屬於公法行為，是否妥當，學者有認為應該審慎思考。 以該法律行為在於保護公益或是私益作為區分標準，然而有批評公益私益並不好區，且在雙方領域亦可能有混用之情形，舉例而言：公法領域中之私經濟行為則較保護私益；而民法親屬繼承則往往認為富有高度公益。

全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 法規資訊

保險醫事服務機構提供保險對象醫療服務，應開給符合醫療法施行細則規定之收據，並於醫療費用收據上列印保險對象當次就醫之保險憑證就醫序號。 按全民健保係以提供醫療服務為手段，增進全體國民健康為目的（健保法第1條參照），本質上屬於攸關重大公共利益之給付行政範疇，其可能涉及之人民權利為生存權、健康權、財產權與工作權，參照上開解釋，有關事項應容許委任立法；而特約為全民健保之重要機制，自不例外。 惟鑑於特管辦法之內容，關係全民健保制度之永續健全發展及保險醫事服務機構之權利義務至鉅，主管機關應依行政程序法以公開方式舉辦聽證，使利害關係人代表，得到場以言詞為意見之陳述及論辯後，斟酌全部聽證紀錄，說明採納及不採納之理由作成決定。

醫師處方之藥物未註明不可替代者，藥師（藥劑生）得以相同價格或低於原處方藥物價格之同成分、同劑型、同含量其他廠牌藥品或同功能類別其他廠牌特殊材料替代，並應告知保險對象。 因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血及使用血液製劑，而捐血機構無庫存血液及其製劑供應時，特約醫院、診所得向評鑑合格醫院之血庫調用捐血機構之血液及其製劑。 前項診療服務屬同一療程者，應僅登錄可累計就醫序號之就醫類別一次，如為同一醫師併行其他診治，亦不得再重複登錄。 前項第二款文件，於未滿十四歲之保險對象，得以戶口名簿影本、其他足以證明身分之相關文件或切結文件代之。 本網站法規資料係由政府各機關提供之電子檔或書面文字登打製作，若與各法規主管機關之公布文字有所不同，仍以各法規主管機關之公布資料為準。 前項第三款說明書應載明自付差額品項費用及其產品特性、使用原因、應注意之事項、副作用，與本保險給付品項之療效比較等。

全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 申請方式:

解釋理由書： 聲請人財團法人天主教若瑟醫院代表人張世杰（現已變更為李聰明，並聲明承受本件聲請，下稱聲請人一），與改制前之行政院衛生署中央健康保險局（現已改制為衛生福利部中央健康保險署，下稱健保署）間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱特約）。 於中華民國96年9月至10月間，聲請人一所屬外科主治醫師與病患共謀，將他人癌症組織混入該名病患之切片檢體，致使檢查結果為乳房惡性腫瘤，據而施行乳房切除手術等處置，再依此申報多筆醫療費用。 聲請人一不服，提起行政救濟，另於100年5月4日，依99年9月15日修正發布之同辦法第39條第1項抵扣停約部分之規定（下稱系爭規定四），申請以扣減金額方式抵扣停約期間之執行（下稱停約之抵扣），經健保署同意並核定扣減金額為新臺幣（下同）14,001,281元。 行政訴訟嗣經最高行政法院101年度判字第929號判決，以上訴無理由而駁回確定在案。 聲請人一認系爭規定一至四，有違反憲法第15條及第23條法律保留原則、比例原則之疑義，向本院聲請解釋憲法，核與司法院大法官審理案件法第5條第1項第2款所定要件相符，爰予受理。

十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。 十三、適應症不符，不應申報論病例計酬案件。 十四、論病例計酬案件醫療品質不符專業認定。 十五、論病例計酬案件有不當移轉至他次門、住診施行。

全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 衛生福利部中央健康保險署

前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查。 第十六條 保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。 抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。 保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析，於回饋分析資料後依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣審查。 保險人、保險醫事服務機構得經協商，以某一期間抽取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減率之計算基礎。 第四條 保險醫事服務機構向保險人申報醫療服務點數應檢具下列文件：一、醫療服務點數申報總表。

二、 又查憑證管理辦法部分條文修正，已增列應上傳之就醫紀錄內容包含檢驗(查)結果、醫療檢查影像及影像報告、全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準規定應上傳項目等，請協助轉知及輔導會員遵循辦理。 第二條 保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險(以下簡稱本保險)醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。 保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會(以下簡稱審查委員會)，必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。 關於全民健保之討論，早期對該合約有屬於私法或公法契約之爭議，然而９０年１１月１６日作成之司法院釋字第533號將其定性為行政契約，理由在於中央健康保險局依據組織法規乃國家機關，為執行辦理全民健康保險服務而與特約機構簽定一合約，約定由特約機構提供被保險人醫療保健服務，達國民健康之公共利益，應屬於公法上爭訟事件，且屬於行政契約。

全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 解釋

三、已暫付之住院醫療服務申報資料填寫不完整或錯誤之件數達該月份案件百分之十者。 保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。 本案事涉全民健保有關規定之合憲性問題，本號解釋一方面認為，全民健保之特約雖屬行政契約，但仍有法律保留原則及法律授權明確性原則之適用，另一方面從解釋理由書可以看出，無論對於形式或實質觀點之審查，多數意見皆採取較寬鬆之標準，從而作成合憲之結論。 本法醫療給付診療範圍及醫療費用，其給付項目及支付標準，除準用全民健康保險法及其相關規定外，以本標準規定者為限。 （二）有關停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用之規定亦未逾越母法之授權範圍，與法律保留原則尚無不符，亦未牴觸憲法比例原則，與憲法保障人民工作權及財產權之意旨尚無違背。 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 （一）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法均未牴觸法治國之法律授權明確性原則，與憲法第15條保障人民工作權及財產權之意旨尚無違背。

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