健康保險醫療服務給付項目及支付標準全攻略

第一項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。 保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。 第一項醫療給付費用總額訂定後，保險人應遴聘保險付費者代表、保險醫事服務提供者代表及專家學者，研商及推動總額支付制度。 健保會應於各年度開始三個月前，在前條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協議訂定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報主管機關核定；不能於期限內協議訂定時，由主管機關決定。 本保險每年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，經諮詢健保會後，報行政院核定。 保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時，選用保險人定有給付上限之特殊材料，並自付其差額。

可查詢健保特約醫事機構地址、電話、看診時段、醫療院所品質指標、服務項目及診療科別等資訊，供各位就近至院所接受妥善的醫療服務。 提供健保卡相關申辦、補充保險費作業申辦、承保網路櫃檯、就醫費用退費申辦、保險費繳納、其他申辦服務、委託定期轉帳捐款愛心專戶申辦的網路連結。 ️注意️「全民健康保險醫療費用支付標準」如有變更或停止適用的話，理賠給付的範圍亦會隨著變更或停止適用。 健保署表示，因開放社區藥局調劑中藥涉及中醫門診總額分配，本署需再與總額團體協商特約藥局調劑中藥相關費用，且為明確現行給付之範圍，故辦理支付標準預告修正作業，以蒐集各界對於本項修訂之看法。

健康保險醫療服務給付項目及支付標準: 認識「健保226」與「健保334」

特材管理費用按實際核付特材費用之百分之五支付，惟最高上限不得超過一千五百點，如係整組使用者，應以整組計價後加計。 每一特殊材料品項每半年申復以一次為限，申復案件自保險人回復函文到之日起六個月內，同品項不得再提申復。 健保署李伯璋署長進一步說明，未來健保署仍會持續配合醫療科技發展及實際臨床需要，將新醫療技術納入健保給付，以提供民眾與時俱進之醫療技術，減輕就醫負擔，同時讓醫療提供者得到合理給付、改善現有醫療環境。 健康保險醫療服務給付項目及支付標準 李伯璋署長表示，安寧療護收案對象擴大，將讓更多有安寧需求之末期病人獲得安寧療護服務，除了提升安寧療護照護品質外，更是讓健保資源配置符合公平正義，永續經營之契機。 健保將持續推展讓有需求的末期病人都能得到高品質安寧療護，協助病人與其家人在身體、心理和靈性等需求均能獲得緩解與支持，落實生命善終與善別。 說明得申請審議的事項、申請期限、應檢附文件及如何填寫審議申請書之相關資訊，並提供連結之網頁供下載申請書範例。

因故上月執業費用於次次月以後申報者(限發生年月費用未曾申報者)，追溯計算費用發生年月該醫師於其他院所執業費用之點數，並按規定加計折算費用，原已完成歸戶計算費用之院所則不予追扣或補付費用。 （六）藥價調整後，同分組品項之最低價不得低於同分組品項最高價之 0.6倍（不含）；低於最高價0.6倍（不含）之品項，其健保支付價格依最高價之0.6倍調整；惟不得高於調整前支付價之二倍（含），本規定不適用指示用藥。 2.逾（無）專利藥品，再分為下列二類：第一類包含原開發廠藥品、符合PIC/SGMP之藥品、BA/BE學名藥品、BE學名藥品之對照品；第二類為非屬第一類之一般學名藥品。 （5）上述影響「藥價調整幅度」計算公式：（原調整後價格－更正後調整價格）÷原健保支付價格×百分之百；或（原同分組加權平均銷售價格－更正後同分組加權平均銷售價格）÷原同分組加權平均銷售價格×百分之百。 健康保險醫療服務給付項目及支付標準 保險對象自付差額特殊材料之給付上限，依保險人核定之自付差額特殊材料費用，按臨床實證等級訂定給付比例，但不得超過核定費用之百分之二十及百分之四十。

健康保險醫療服務給付項目及支付標準: 公告修正「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」部分診療項目，第三部牙醫通則八自109年1月1日起生效，其餘項目自109年4月1日生效

（二）以公告期間同核價類別所有品項特殊材料廠商申報之價量調查資料做為GWAP計算之基礎為原則。 縮小特殊材料支付點數與市場銷售價格差異之方法，指參考特殊材料市場實際交易價格調查資料，調整特殊材料支付點數，使其更接近特殊材料之市場銷售價格。 三、療程費用比例法：以使用本標準已收載之類似品項之支付點數計算一個療程或一定期間使用或相同規格量之特殊材料點數，換算新建議品項之支付點數。

(二) 調升基層院所之「淺部創傷處理」(編號48001C~48003C)及「手術、創傷處置及換藥」(編號48011C~48013C)六項診療項目之支付點數，與醫院部門相同(第二部第二章第六節治療處置)。 另健保署為維護達文西手術執行品質，為民眾把關，訂定執行醫師之專科別限制、要求醫師須經訓練並由特定學會認證後方可執行達文西手術。 將規範醫療院所執行17項達文西手術，應於申報費用後2個月內上傳術後14天內是否發生不良事件、術中出血量等手術及療效資料，以利後續臨床實證追蹤評估。 現行健保安寧療護醫療服務範圍包括醫院、居家及照護機構，由醫療團隊依末期病人需求，提供自入院、出院至居家相互扣連的整合性照護。 健保署統計，使用安寧療護服務人數從106年約4萬3千人，逐年持續增加，至110年已達約6萬3千人，110年給付安寧相關費用共計16.8億點，顯示安寧療護有助於改善病人生命末期生活品質的觀念，已逐漸被民眾瞭解並接受。 健保諮詢服務專線提供健保相關業務諮詢、申辦業務項目進度查詢等服務，如加退保、保險費查詢，並可透過自動語音服務功能，查詢健保投保相關規定或索取傳真健保空白表格等。

健康保險醫療服務給付項目及支付標準: 公告修正「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」部分診療項目

保險人應依市場交易情形合理調整藥品價格；藥品逾專利期第一年起開始調降，於五年內依市場交易情形逐步調整至合理價格。 前項保險對象就醫程序、就醫輔導、保險醫療服務提供方式及其他醫療服務必要事項之醫療辦法，由主管機關定之。 保險對象收容於矯正機關者，其就醫時間與處所之限制，及戒護、轉診、保險醫療提供方式等相關事項之管理辦法，由主管機關會同法務部定之。 第一類第一目至第三目被保險人之投保單位，每月支付之薪資所得總額逾其受僱者當月投保金額總額時，應按其差額及前條比率計算應負擔之補充保險費，併同其依第二十七條規定應負擔之保險費，按月繳納。 第十八條被保險人及其每一眷屬之保險費率應由保險人於健保會協議訂定醫療給付費用總額後一個月提請審議。 但以上限費率計收保險費，無法與當年度協議訂定之醫療給付費用總額達成平衡時，應重新協議訂定醫療給付費用總額。

• 醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。
• 三、 其餘診療項目之文字修正：包括第二部第二章特定診療第一節檢查、第二節放射線診療、第六節治療處置、第七節手術、第八節輸血及骨髓移植、第五部第一章居家照護、第八部第一章結核病之部分診療項目適應症或文字、名稱修正。
• 每一特殊材料品項每半年申復以一次為限，申復案件自保險人回復函文到之日起六個月內，同品項不得再提申復。
• 前項含葡萄糖、胺基酸及脂肪乳劑之三合一營養輸注液，以同分組每單位熱量單價之最低價格為基準，經總熱量換算後之價格與廠商建議價格相較，取其低者為支付價格。
• （一）依同意日起算，次次一季一日生效；惟屬配合本法第四十六條及本標準第三編第三章、第五編之藥物支付價格調整者，其時間不在此限。

是指「全民健康保險醫療費用支付標準」的第 2 部（西醫）第 2 章（特定診療）第 7 節（手術），以及保單條款內容所羅列的「手術項目」為理賠的範圍。 為完善精神醫療發展，並考量各診療項目間支付點數之衡平性，健保署將通盤檢討支付標準精神醫療相關之診療項目，透過連動性調整以提升支付誘因，進而改善現行精神醫療量能失衡之情形。 主管機關為審議保險爭議事項或保險人為辦理各項保險業務，得請保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構提供所需之帳冊、簿據、病歷、診療紀錄、醫療費用成本等文件或有關資料，或對其訪查、查詢。 保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。 保險醫事服務機構申報之保險藥品費用逾主管機關公告之金額者，其與藥商間之藥品交易，除為罕見疾病用藥採購或有主管機關公告之特殊情事外，應簽訂書面契約，明定其權利義務關係。 全民健康保險特約醫院或診所於收治本法第三十九條第一項及第二項之被保險人後，符合前項附表規定者，得依附表所定支付點數申報費用。

健康保險醫療服務給付項目及支付標準: 相關檔案

(二)第二節放射線診療：修正「固定模具之設計及製作(大)」(編號37016B)及「固定模具之設計及製作(小)」(編號37030B)等二項診療項目，備註增列支付點數包括技術費及材料費。 健康保險醫療服務給付項目及支付標準 健康保險醫療服務給付項目及支付標準 可查詢一特定藥品、特定特殊材料是否屬健保給付品項及給付價格，亦可依成分、劑型、產品規格、廠牌等條件查詢健保給付情形。 三、 其餘診療項目之文字修正：包括第二部第二章特定診療第一節檢查、第二節放射線診療、第六節治療處置、第七節手術、第八節輸血及骨髓移植、第五部第一章居家照護、第八部第一章結核病之部分診療項目適應症或文字、名稱修正。 保險醫事服務機構違反第七十五條第一項規定，未簽訂書面契約，或違反主管機關依第七十五條第二項規定所定應記載及不得記載事項規定者，處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰，保險人並得令其限期改善；屆期未改善者，按次處罰。 保險醫事服務機構應於保險對象就醫時，查核其健保卡；未經查核者，保險人得不予支付醫療費用；已領取醫療費用者，保險人應予追還。 保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。

（二）臨床試驗計畫經主管機關核准通過實施，並取得該報告之同意或核備函；或於藥品許可證上有已執行臨床試驗之註記。 在臺製造或共同販售之公司，應提供原開發公司載明有效期間之書面授權文件，並須送交我國駐外單位簽證。 （2）具有原開發公司以書面授權在本國委託製造或共同販售，且在授權期間所產、售之同一成分、劑型及劑量之產品。 （一）依中藥新藥查驗登記須知之規定，依「藥品優良臨床試驗規範（GCP）」進行臨床試驗，且通過新藥查驗登記（NDA）各項審查作業，取得主管機關核發藥品許可證之新藥。 二、醫師指示用藥依法不在全民健康保險給付範圍，原前公、勞保核准使用之指示用藥，經醫師處方暫予支付。

健康保險醫療服務給付項目及支付標準: 衛生福利部中央健康保險署公告：預告「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」部分條文修正草案

項診療項目支付規範，修訂第七章全民健康保險住院診斷關聯群第一章通則及相關附表；如臺端有具體修訂意見，歡迎提供予本部參考。 1.修正「前哨淋巴結摘除手術」(編號63017B)及「標準腋下淋巴廓清術」(編號70205B)等二項診療項目適應症，增列「黑色素瘤」及「鱗狀上皮細胞癌」。 另配合「前哨淋巴結摘除手術」(編號63017B)適應症之修正，於「第一項、皮膚」增列本項，並分別註明編號63017B 為共同項目。

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