健康保險醫事服務機構特約及管理辦法9大好處

九、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。 保險醫事服務機構因違反醫療管理相關法規，經衛生主管機關處以停業處 分者，於停業期間，應予停止特約。 是故中央健康保險局與保險醫事服務機構間之前述合約，係以人民公法上權益為契約內容，且觀其約定條款多屬重複全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定，並使中央健康保險局之一方顯然享較優勢之地位，甚至將法律所定之行政罰訂為違約之罰則，要屬行政契約無疑。 另聲請人陳憲堂即東泰藥局（下稱聲請人二）與健保署間訂有特約。 陳憲堂於102年5月18日中午12時至同月19日上午10時間，未親自在藥局執行藥師業務，卻由受聘藥師代為調劑藥品，並在處方箋上蓋用「東泰藥局陳憲堂」之印章，電腦系統填載陳憲堂為調劑藥師，再據以申報醫療費用。

締約雙方如對契約內容發生爭議，自屬公法上爭訟事件。 (三)再觀全民健康保險爭議事項審議辦法第2條第2 項：「保險醫事服務機構對保險人就醫療費用事項及特約管理事項所為之核定案件發生爭議時，得經雙方約定，先依本辦法規定申請審議。」可知保險醫事服務機構與中央健康保險局發生醫療費用案件及特約管理案件是否經審議程序處理，端視雙方合約有無明定。 凡此，均足見雙方法律關係係因簽訂合約而生。 且苟醫事服務機構未與中央健康保險局簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，即無全民健康保險法、全民健康保險爭議事項審議辦法及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法等相關規定之適用，尤證中央健康保險局與保險醫事服務機構雙方法律關係為行政契約，有關特約管理案件之爭議，自應循行政契約給付之訴訟程序尋求救濟。 全民健康保險局根據合約內容規定通知停止特約關係，無非基於合約當事人之地位主張合約上之權利，而向他方當事人為意思表示，本質上屬行政契約公法權利之行使，與行政處分為單方行使公權力之行為，乃有不同。

健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 (民國95年)

其中停止特約，更得視違約情節輕重不同而有1至3個月不同之處置（96年4月16日修正發布全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條違規處分裁量基準參照），並得僅停止違約之科別或服務項目全部或一部、門診或住診；另又設有系爭規定四作為調節機制，並無顯不合理之處。 是特約中有關系爭規定二、三之停止特約及不予支付，與憲法第23條比例原則尚無違背。 特約醫院及復健科診所，得派遣醫師及人員至經目的事業主管機關許可設 立之公、私立社區性復健機構及公、私立老人安養、養護機構、身心障礙 福利機構及護理之家，為保險對象提供復健治療服務。 提供前項復健治療服務之設備與治療空間，除應符合第二十四條規定外， 需視提供服務類別，分別符合物理治療所設置標準及職能治療所設置標準 之規定。 第一項特約醫院及診所之派遣醫師及人員，除應符合第二十四條規定外， 應向當地衛生主管機關報准，並經保險人同意始得為之。 特約醫院及診所如聘有藥事人員提供藥事服務者，其調劑部門之設置標準 準用本保險特約藥局之規定；其藥事人員至少應有一人符合本保險特約藥 局主持藥師或藥劑生之資格及條件，始得為本保險提供藥事服務。

• 按法治國法律保留原則之範圍，原不以憲法第23條所規定限制人民權利之事項為限。
• 八、扣繳單位設立 (變更) 登記申請書。
• 依據民國94年06月10日之司法院大法官釋字第472、473號解釋，國家為謀社會福利，應實現社會保險、推行衛生保健事業、全民健康保險等，屬於一公共利益之實施，應當屬於公法案件，且屬於一個公法上債之關係，亦即屬於行政契約。

在實體觀點之審查方面，本號解釋結合比例 原則與合理性基準（釋字第 746 號及第 750 號解釋參照）， 認系爭規定並無顯不合理之處，與比例原則尚無違背。 其採取寬鬆之審查基準，宣告系爭規定合憲，堪稱允當。 系爭規定二及三停止特約及不予支付，屬於債務不履行之違約責任，本號解釋認為核其性質屬於保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，暫時停止特約1至3個月，不具裁罰性質，並非就違反行政法上義務所科處之罰鍰，因此系爭規定二及三均未逾越母法授權範圍。 保險醫事服務機構違反本法或本辦法規定者，除分別依規定處理外，保險人應副知當地衛生主管機關；其涉及刑責者，保險人並應移送司法機關辦理。 特約職能治療所以接受特約醫院或診所之復健科、神經科、骨科、神經外 科、整型外科、精神科專科醫師或內科專科醫師具風濕病次專科醫師開具 之處方，提供以下職能治療業務： 一、職能治療評估。

健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 法律顧問

(盧理事長回應)全聯會本來就要扮演這種角色，幫醫檢師維護我們的權益，這個案子全聯會或地方公會來做都可以，內容應該是放在衛生主管機關每年督導一次，督導是否符合開業檢驗所的基本條件。 所以後來我們趕緊擬出一份表格給南投縣衛生局參考。 聯華檢驗所：衛生局每年必須執行監督的責任，是不是可以做書面的監督工作，而不必勞民傷財做這個訪視的動作。 答：（阮基先副理事長）三年前要訪視的時候，台中縣衛生局沒有委託醫療網，那時候有反應給中區醫療網(中國附醫)，後來找衛生署、健保局以及立法委員談衛生署作訪視，醫療網也在訪視，重覆浪費醫療資源的問題，所以那時候就把衛生署訪視拿掉。

六、負責藥師或藥劑生及醫事服務機構名義開立金融機構帳戶。 八、扣繳單位設立 (變更) 登記申請書。 前項文件除第七款外，如為正本經保險人查證後發還。 聲請人二（陳憲堂即東泰藥局）因102 年5月18日中午12 時至同年月19日上午10 時間未在藥局親自執行藥師業務，卻由受聘藥師代為調劑，並在處方箋上蓋用「東泰藥局陳憲堂」印章，據以申報醫療費用，遭健保署於103年8月19日依「特管辦法」中「扣減申報（醫療）費用10倍金額」之規定，扣減申報相關醫療費用計311,710 元。 聲請人二不服，遞經行政爭訟，經臺北高等行政法院105年度簡上字第55號判決以無理由駁回確定在案。 系爭規定四停約之抵扣，係保險醫事服務機構報經健保署同意，依一定方式核算扣減金額，由保險醫事服務機構繳納金額後，替代停約期間之執行。

健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 最高行政法院 95 年7月份庭長法官聯席會議(中央健康保險局對於與其有全民健康保險特約之醫事服務機構所為之「停止特約」，核定性質是否為行政處分？)

我有跟全聯會盧理事長討論過，將來要裝的時候全聯會能給我們什麼樣的支援。 健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 申報軟體或是硬體都由全聯會去談團體價，盧理事長也答應朝這些方向幫我們爭取這些權益。 另外落實誰做誰申報，就不會出現A診所去收B診所的問題。 二、違反第十條至第十四條、第十六條至第十七條、第二十五條、第三十二條第二項、第三十三條或第三十四條規定。

但未僱用有酬人員幫同工作之本款專門職業及技術人員自行執業者，其自行舉證申報之投保金額，最低以投保金額分級表第6級(106年1月1日起為26,400元)為限。 保險醫事服務機構未經保險人或其他機關訪查前，主動向保險人坦承有申 報不正確情事，並自動繳回應扣減 (還) 之相關費用者，得不適用第六十 六條及第六十七條之規定。 非屬前項之公立醫院或私立醫院者，其比率適用私立醫院之規定。 第一項所定之比率，按其急性病房、慢性病房之總病床分別計算。

健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 健保制度停止特約之定性：從110年度司法官律師考題出發

則特管辦法四項系爭規定即不得同時又作為特約醫療院所違反行政法上作為義務（以不正當行為或以虛偽之証明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用）時，健保署施予行政罰（行政處分）所依據之法規命令，自無需審查其內容是否違反「比例原則」，況現制下本院對於具體之行政契約並無違憲審查權。 助產機構申請特約，應檢具下列文件： 一、申請書。 三、負責助產人員之助產人員證書及開、執業執照。 四、所聘醫事人員之執業執照及身分證明文件。 健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 五、負責助產人員及醫事服務機構名義開立金融機構帳戶。 特約藥局之藥事人員，應於特約期間完成符合中央衛生主管機關規定之繼 健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 續教育，始得為本保險提供藥事服務。

• 應參加未參加或經評定不 合格者，應終止其特約。
• 助產機構申請特約，應檢具下列文件： 一、申請書。
• (四)復按「為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。」、「被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。」為全民健康保險法第5條第1項、第3項所明定。
• 如果順利由全聯會接手的時候，我們會再來討論一個適合大家的模式。

保險醫事服務機構應將全民健康保險醫事服務機構標誌，揭示於明顯處。 保險醫事服務機構於停止或終止特約期間，應將全民健康保險醫事服務機 構標誌卸下。 三、未依全民健康保險醫療辦法規定，核對保險對象就醫文件。 但急診等緊急醫療事件於事後補繳驗保險憑證者，不在此限。 健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 保險醫事服務機構之醫師於執業處所外，為保險對象提供之醫療服務，非依法令規定，經報准支援及報經保險人同意，本保險不予給付。 健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 二、保險醫事服務機構之醫師提供收住達三百人以上之住宿型身心障礙福利機構之一般門診及復健診療服務，每週合計以六個時段為限；復健治療人員提供復健治療服務，每週合計以六個時段為限。

健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 行政契約之實務見解-健保局與特約醫院：行政契約

全聯會面對所有的開業檢驗所，立場會比較公正，大家也比較能認同。 也建議品管液由全聯會統一採購，不但可降低成本也比較有公信力。 品管也可以用書面的方式，像醫檢學會的外部品管很多時候也是用書面的。 如果可以得到全聯會具體的回應，那我們就朝那個方向去努力。 八、可發生游離輻射設備證照、放射性物質證照。 特約醫事檢驗所及特約醫事放射所，依其特約類別辦理業務如下： 一、受理特約醫院及診所轉檢、代檢之醫事檢驗或醫事放射檢查業務。

特約醫院及診所之藥事人員，應於特約期間完成符合中央衛生主管機關規 定之繼續教育，始得為本保險提供藥事服務。 特約醫院實施住院單一劑量藥事服務作業者，除應符合前二項規定外，並 應符合醫院評鑑標準。 關於全民健保之討論，早期對該合約有屬於私法或公法契約之爭議，然而９０年１１月１６日作成之司法院釋字第533號將其定性為行政契約，理由在於中央健康保險局依據組織法規乃國家機關，為執行辦理全民健康保險服務而與特約機構簽定一合約，約定由特約機構提供被保險人醫療保健服務，達國民健康之公共利益，應屬於公法上爭訟事件，且屬於行政契約。 83年健保法第55條第2項雖僅載：「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」惟綜觀同法有關規定，要「已就特管辦法之內容，提供主管機關可資遵循之具體方針」；且所謂「管理」一詞，按通常之文義理解，應包含「違約之處理」在內，故堪認其授權之目的、內容及範圍尚稱明確。 至於100年1月26日修正公布之健保法第66條第1項已明定：「……得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」其授權之目的、內容及範圍益臻明確。 本號解釋認為系爭規定二、 三、四及六，乃保險人為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，與違反行政法上作為義務而課處罰鍰者有異，故未逾越母法之授權範圍。

健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 法規資訊

且關於扣減金額之計算，係以受停約之該科別或服務項目前1年平均每月申報點數，配合受停約月數，以保險醫事服務機構位處全民健保分區最近1年平均點值，相乘後核算應扣減金額，與停約期間對保險對象提供醫療服務不予支付之金額相當。 停止特約與憲法第23條比例原則既無違背，系爭規定四停約之抵扣，自無違反憲法比例原則之可言。 保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任 之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供 之醫療保健服務，不予支付。 職能治療所申請特約，應檢具下列文件： 一、申請書。 三、負責職能治療師之職能治療師證書及開、執業執照。 四、所聘職能治療人員之執業執照及身分證明文件。

雖然後來說是書記弄錯，重新發文證明我們是合格的。 所以我們也質疑彰基，你們單位的品管是這樣，下次我們拒絕你們來訪視。 答：(盧理事長)診所對診所的線砍斷之後，會有什麼樣的後果？ 剛開始檢驗所會陣痛，但一陣子而已，一定要痛一次，讓診所醫師知道醫檢師價值在哪裡，我們不能永遠依附在醫師底下生存。 醫師剛開始一定會少開單，但到最後不開不行還是要開，那時候檢驗所的價格是不是要做一個調整。 這是一個時機，不然檢驗所會永遠走向一條不歸路。

健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 健保特約機構防疫家用快篩剩餘數量明細

開會的時候也反應給衛生局希望醫療網來訪視的時候簡單化。 所以這個訪視不一定要給醫療網做，公會要做也可以，學會要做也可以，中區縣市理事長坐下來討論看看，不一定要給醫療網做。 健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 聯華檢驗所：訪視的時候，應該是建議檢驗所哪裡需要提升？

保險醫事服務機構不服保險人依本辦法規定處置所為之通知時，得於收受通知後三十日內，以書面申請複核，但以一次為限。 五、停約期間，以不實之就診日期申報，對保險對象提供之服務費用，或交由其他保險醫事服務機構申報該服務費用。 保險醫事服務機構得報經保險人同意，指派其所屬醫事人員至山地離島地區，以巡迴醫療方式為保險對象提供服務。 前項情形，同一時段提供診療服務之醫師、復健治療人員，各以一名為限。

健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 使用者登入

五、負責職能治療師及醫事服務機構名義開立金融機構帳戶。 七、扣繳單位設立 (變更) 健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 登記申請書。 前項文件除第六款外，如為正本經保險人查證後發還。

健康保險醫事服務機構特約及管理辦法: 衛生福利部中央健康保險署

性質上，給付行政本非公權力之行使，原則上行政機關於該領域應有行政契約之締約自由。 惟如前述，全民健保乃攸關重大公共利益之給付行政，不宜與一般給付行政相提並論，而健保特約又係全民健保能否健全運作之關鍵性因素，故要求特約之締結須有法律授權，亦即應有法律保留原則之適用，較符合法治國之要求。 綜上，系爭規定一就授權主管機關訂定特管辦法之目的、內容及範圍尚稱明確，與法治國之法律授權明確性原則尚無違背。 系爭規定五明定違約處理為授權內容，其範圍益臻明確，亦與法治國之法律授權明確性原則無違。 4.僱用被保險人數未滿5人之事業單位負責人、前項以外之專門職業及技術人員自行執業者或屬於第一類被保險人之自營業主，除自行舉證申報其投保金額者外，應按投保金額分級表最高一級申報。 自行舉證申報之投保金額，最低不得低於本法第十條第一項第一款第二目被保險人之平均投保金額(目前為34,800元)及其所屬員工申報之最高投保金額。

一、保險醫事服務機構之醫師提供一般門診及復健診療服務，每週合計以三個時段為限；復健治療人員提供復健治療服務，每週合計以三個時段為限。 保險醫事服務機構之負責醫事人員因故不能執行業務逾三十日時，除已依其他法令報請原發開業執照機關備查者外，應自逾三十日之日起十日內，報請保險人備查；備查事項變更時，亦同。 負有前條第一項第二款、第三款所定情事行為責任之醫事人員，於任何保險醫事服務機構對保險對象提供服務之費用，本保險不予支付。

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