保險理賠詳細攻略

一、聘用核保人員之資格、職掌範圍、在職訓練及獎懲，其中在職訓練包括保險業應要求核保人員每年參加公平對待六十五歲以上之客戶之相關教育訓練。 （二）對於年齡在六十五歲以上之客戶，應依客戶所購買保險商品不利於其投保權益之情形進行關懷提問，確認客戶瞭解保險商品特性對其之潛在影響及各種不利因素。 3.對於繳交保險費之資金來源為解約之客戶，向其明確告知其因終止契約後再投保所產生之保險契約相關權益損失情形。 但業務人員於貸款案件送件日前後三個月內未向同一客戶招攬保險商品者，不在此限。

可抵繳額度限定個險保單，試算項目包含：住院日額金、特殊病房費、手術費等，實際試算項目會因合作醫院略有差異，可抵繳範圍請詳見合作醫院查詢。 保險理賠 醫院將於出院當下傳送當次就醫資料供國泰人壽即時預估可抵繳理賠金額，若可抵繳金額小於實際住院費，於辦理出院時需自行補足差額。 保險理賠 須填寫「服務同意暨申請書」以開通您的抵繳服務資格，可透過國泰人壽服務人員或親臨國泰人壽服務據點辦理。 理賠申請書填寫E-mail或手機號碼者，理賠結案後，本公司將提供電子理賠給付明細(手機以簡訊結合短網址寄發)。 、若您近期有收到需臨櫃辦理簽署投保確認同意書之簡訊，請就近至本公司營業據點辦理，因特殊原因無法親臨本公司，請參閱【特殊樣態處理原則(附委託書)】。

保險理賠: 理賠申請流程

因應防疫險的鉅額理賠，產險業今年以來的增資金額也將超過千億元。 保險局指出，今年以來已有六家產險已核准且完成增資，包含國泰世紀產一百億元、中信產一五五億元、富邦產一五○億元、新安東京海上產兩百億元、和泰產二六○億元、兆豐產廿億元，今年已核准且完成增資的金額已高達八八五億元。 金管會保險局昨天公布防疫雙險（防疫險、疫苗險）理賠情況，今年以來截至十二月廿六日，防疫雙險理賠已達到二○七一點八億元，理賠金額超過兩千億元大關，而產險業增資金額也將超過千億元，今年恐成為產險業最慘痛的一年。 部份醫療院所就調閱就診記錄另有專用表格，因理賠作業需要時，本公司將另行通知，請儘速補齊以維護理賠權益。

• 親愛的保戶您好，如已接獲本公司通知班機延誤，為直接辦理理賠款支付之電匯作業，煩請您提供身分證字號、登機證照片及領款人銀行帳號，本公司於資料確認後，將立即撥付理賠款到您所指定的銀行帳戶。
• （二）除本項第一款之獎懲及第二款之酬金與承受風險及支給時間之連結考核等事項外，應依據本項第一款至第八款所列事項辦理，並明定於保險代理合約。
• 依第一條第三款事故申請理賠者，檢附船運公司出具之船班取消證明及取消船班之購票明細 (需載明原定行程船班及轉運船班之船班資訊、日期、時間)。
• 數位金融改革是一條永無止境的道路，南山人壽將持續運用科技實踐普惠金融，提供保戶更優質的服務體驗，用數位科技帶來連結、創造幸福感，並隨著保戶需求，持續推出創新及健康促進服務。

受益人申領「顏面傷害失能保險金」時，本公司基於審核保險金之需要，得對被保險人的身體予以檢驗，另得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。 受益人申領「住院保險金」、「加護病房保險金」或「燒燙傷病房保險金」時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。 受益人申領「實支實付傷害醫療保險金」時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。 住宅建築物因承保危險事故發生，符合第六十九條承保損失要件者，被保險人應檢附下列文件，向本公司申請理賠： 1.

保險理賠: 保戶有三種處理方式

由於理賠是保險公司保戶服務最關鍵的一哩路，南山人壽從保戶角度思考，不只考量理賠當下，更往前、往後延伸，預見保戶需求設計貼心且與眾不同的理賠服務。 過去幾年，金融消費評議中心也接獲不少「手術認定」的申訴案件，其中一例，即是保戶因左手掌病毒疣，到某診所接受「冷凍治療」，並向保險公司申請手術理賠金，而遭到拒絕。 當時，保險公司便以不符合手術定義：「使用刀、剪做診斷，及治療之醫療行為」，不予理賠。 理賠聯盟鏈2.0必須用壽險公會的保險存摺來申請，保險存摺可讓民眾看到自己所有的投保資料；理賠聯盟鏈2.0創金融業先例，使用FIDO 2（網路身分識別標準）技術，民眾刷臉或刷指紋，免記帳號密碼，就可以登錄多家保險公司申請理賠或保全服務。 中華電信、臺灣網路認證公司協助建置理賠聯盟鏈2.0，中華電信指出，以FIDO 2、oAuth 2.0（網路開放授權標準）、PKI（公開金鑰基礎設施）等技術，整合WEB與App開發技術，建立國內首次跨公司帳號整合服務，提供壽險業統一的身分驗證機制。 保戶於86年4月投保，隔年10月因中耳炎住院治療，事後向保險公司申請理賠，卻被保險公司以保戶早在84年4月，即曾罹患中耳炎疾病為由，主張該疾病是既往症，不符保單條款的規定，而拒絕理賠。

機能喪 失之失能診斷書，需注意核發醫院的品質，如有需要應再確認。 5.事故發生時之職業等級是否較投保告知之職業等級為高？ 五、喪失工作能力理賠案件審核要點： 1.造成喪失工作能力的原因為意外或疾病，倘為疾病所致且為短期出 險，需調查確認有無違反告知。 2.是否符合喪失工作能力之定義，是否持續經過免責期而仍處於喪失 工作能力狀態中，符合保險給付開始的約定。

保險理賠: 服務

第一項所稱保險通報機制，係指保險業於受理要保書、同意承保出單及保險契約狀態有異動時，報送人身保險契約之特定資料至保險業通報作業資訊系統，並於執行核保作業時至該系統查詢要保人及被保險人之相關資訊，以作為作成核保決定之參考。 六、評估繳交保險費之資金來源是否為解約、貸款或保險單借款之作業程序，包括檢核客戶投保前三個月內是否向同一保險業或其他同業辦理終止契約、同一保險業辦理貸款或保險單借款；以及客戶與該保險業往來交易所提供相關財務資訊具一致性之機制。 由此法條可看出，在無特別規定下（一般商品皆無特別規定），保險公司應於被保險人交齊證明文件後，「十五日」內完成理賠給付，否則必須給付遲延利息。 而此利息計算方式：自第十六日開始，按日計算，直至保險公司給予理賠金為止。

受益人申領「食物中毒慰問保險金」時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。 受益人申領「居家療養保險金」時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。 保險理賠 保險理賠 受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。 受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。 受益人申領失能保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得對被保險人的身體予以檢驗，另得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。 數位金融改革是一條永無止境的道路，南山人壽將持續運用科技實踐普惠金融，提供保戶更優質的服務體驗，用數位科技帶來連結、創造幸福感，並隨著保戶需求，持續推出創新及健康促進服務。

保險理賠: 南山人壽用心擁抱科技 理賠服務再進化一鍵搞定 提升保戶數位體驗

一審法官審理後認為，兩次就醫已相隔數年，應屬「舊疾復發」，解釋上亦應屬「所開始發生之疾病」，就像一般人咳嗽病癒後，他日又受風寒復發咳嗽情況一樣，因此判保險公司敗訴。 此來可以免除保戶需向不同保險公司分別提出理賠申請以及需至醫院臨櫃申請醫療文件之不便。 未來公會將偕同業者及合作廠商持續優化現有服務並開發新服務，落實主管機關普惠金融及聯合國永續發展的目標。

國人一生中想必買了不少保險，買保險後，若發生意外醫療等事故申請理賠，卻被拒絕，當事人多半會對保險公司不滿。 但保險賠不賠，一直以來都有一些似是而非的認知和爭議，有待釐清。 一起發生在83年的車禍事故，原先保險公司以騎機車上高速公路，不但嚴重違反交通規則，且屬犯罪行為為由拒絕理賠。 但因保戶家屬主張被保險人平常都是騎機車，對高速公路的交流道認識不多，以致誤上高速公路；且國人騎機車或腳踏車誤上高速公路者時有所聞，這些誤上高速公路者，均無傷亡情形，因此騎乘機車行駛高速公路，並非一定發生傷亡。 3.依照保險法65條規定，從保險契約請求權開始有兩年時效，民眾不需要急於此時請求醫生開立診斷證明書，以免排擠中重症醫療量能。

保險理賠: 醫療險就能理賠新冠肺炎

6.倘喪失工作能力期超過平均值甚高時，需進一步了解原因為何，是 否確切在喪失工作能力狀態中。 六、疑有重大道德風險之理賠案件（詐死、謀殺、自殘等）審核要點： 1.確認要保書簽名是否為被保險人親簽，防範冒名投保情事。 2.死亡證明書有無偽造之情形，若死亡證明書係國外經濟落後之國家 所開出，尤應注意死亡是否確實發生。 3.受益人與被保險人的關係為何，倘為債權人、朋友、同居人、已離 婚之配偶等均需特別注意。 4.投保的商品是否為低保費高保障的險種或投保至免體檢之最高限額 。

換句話說，如果子女確診、家長為受匡列隔離對象，則家長符合隔離理賠標準，但如果子女同學確診、子女為受匡列隔離對象，則子女可以申請隔離理賠，只是家長並非受匡列之隔離者，因此就算在家裡照顧子女，也難以符合理賠標準。 如果是確診者，可以使用快篩或PCR陽性證明作為檢附資料，如果尚未收到隔離書，也可以前往數位證明平台下載電子檔。 至於居家隔離、居家檢疫者同樣可以從數位證明平台下載電子版的隔離書，不再需要前往衛生所辦理。 壽險業多半主張，像實支實付醫療險，針對醫療費用的理賠，應限於住院期間所產生的費用。 如今卻變成保險要理賠未來一年半載的「預支用藥」，許多壽險業者都認為這是浪費保險資源。

保險理賠: 商品推薦

實務上，理賠人員發現民眾自行彩色影印收據正本，充當副本申請理賠，有些神奇到連醫院的關防都可以仿冒。 由於壽險公司若事先同意接受民眾保第2張實支實付醫療險，就會接受副本理賠。 理賠人員認為，一般民眾大部分都有「副本非影本」的認知，大費周章加印彩色影本再來申請理賠，反而令人起疑。 臺灣網路認證表示，旗下TWID身分識別中心參與壽險公會理賠聯盟鏈2.0試辦案，提供保戶申請理賠時可選擇兼顧便利與安全的「強化版行動身分識別（MID）」服務，透過保戶本人手機門號、行動網路及身分證資料，全程免插卡，完成數位身分驗證，一站式完成理賠申請。

而若是快篩陽性之確診者，則同樣可以透過快篩陽性證明文件作為檢附資料，也可以透過視訊看診由醫師開立相關證明文件。 至於有消息指出，確診者必須要使用指定確診醫療用藥才符合申請資格，金管會表示，防疫保單的項目包括「確診」和「確診住院日額給付」，醫療用藥規定屬於「確診住院日額給付」的範圍，確診者居家照護並接受治療者，得比照一般住院日額給付，和「確診即理賠」並不衝突。 保險理賠 多數防疫保險理賠的申請都需要檢附「醫療診斷書」或「醫療證明書」作為證明文件，不過因為考量醫院醫療量能，確診輕症者改為居家照護，為此金管會說明，保險公司在受理理賠時，將受理「數位新冠病毒健康證明」，並不限於固有之書面診斷證明。 符合保險理賠資格之被保險人，可以前往各家保險公司之「理賠專區」，下載「理賠申請書」填寫並且寄送或臨櫃交付給保險公司。

保險理賠: 防疫險理賠暴增103億元 創今年以來單周新高

三商美邦人壽：各項住院醫療保險商品未將「法定傳染病」列為「除外責任」，保單生效後若遭感染並因而住院者，皆可申請住院醫療理賠給付。 若確診為「法定傳染病」入住「（負壓）隔離病房」者，除給付「住院醫療保險金」外，額外比照「加護病房」的給付標準核算給付各項醫療保險金。 中國人壽：因罹患法定傳染病住院治療且逾等待期間者，已符合住院醫療保險之條款約定，將依約核付；民國 87年以前將法定傳染病列為除外責任之舊保單，基於關懷保戶立場與給付一致性，亦放寬給付。

本網站法規資料係由政府各機關提供之電子檔或書面文字登打製作，若與各法規主管機關之公布文字有所不同，仍以各法規主管機關之公布資料為準。 （四）誘導要保人或被保險人違反告知義務或以不當之手段使要保人辦理退保、轉保、縮小保額、繳清、展期或貸款等行為。 最近五年內曾經涉及不法或其他不誠信、不正當之行為經刑事判決確定，顯示其不適合擔任保險業核保、理賠人員者，保險業不得聘用之；已聘用者應解任之。

保險理賠: 保險理賠該準備哪些文件？一張表速懂

8.若有保險詐欺之具體事證可通報保險犯罪防治中心及檢警單位協助 偵辦。 七、理賠調查： 1.調查目的 理賠調查的目的係在確保理賠結果的正確性、公平性，亦即在了解 保戶身體、職業、經濟等情況及保險事故的真相，以作為理賠上重 要的參考依據，透過此項程序亦可獲得理賠案件實情，避免詐欺事 件，故實為理賠作業重要的一環。 2.調查作業 近年來，由於個人隱私權日益受到社會關注，是故理賠調查必需取 得合法授權，以便從各方面獲得具體的證據。 ＜1＞事故調查包括直接訪談被保險人、受益人、家屬的直接調查，或 以側面訪問被保險人之鄰居、親友、同事及相關人員的間接調查 ，及檢警筆錄的調閱。 ＜2＞病歷調查為病歷調閱，多數醫療院所要求以公文、付費方式調閱 病歷，亦有採問診、自行抄錄之方式。

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在理賠申請書之外，被保險人也需要檢附相關證明文件，常見的文件有醫療診斷證明、數位健康證明、居家隔離書等，根據保險公司的認定範圍選擇紙本證明或是電子檔、螢幕截圖證明。 而團體保險的保障內容通常會包括意外傷害身故、意外傷害醫療等等，實際要依公司投保的內容為準。 所以在發生車禍後，可以詢問一下公司的人員是否有投保團險，這也是可以申請理賠的內容之一。 但事實上，金融消費評議中心判定，此案例保險公司仍應給付理賠金。 主要原因，在保單條款中約定，若保戶所接受的手術不在表定範圍時，可由保險公司與保戶協議，比照程度相當的手術項目給付倍數，核算給付金額；另外，保險契約中，也並未明訂以「健保醫療支付費用標準」當作手術定義，在契約有模糊空間下，保險公司仍應賠付。 換言之，想要捍衛自己的保障權益，第一步，就是仔細看清保單條款。

保險理賠: 理賠專區

除了與白雲（李國弘）的緋聞引起熱議，楊繡惠先前爆出阿文借錢不還，引來白冰冰為自己的徒弟發聲，後來楊繡惠又再度被爆出消失在《我愛冰冰Show》固定班底名單，對此楊繡惠在今（28）日也開啟直播說明原委。 全國法規資料庫之內容每週五定期更新，當週發布之法律、命令資料，將於完成法規整編作業後，於下週五更新上線。 二、國內外大專以上學校畢業或具有同等學歷，並實際協助處理核保業務五年以上，而其中至少一年係在國內從事者。 保險業依據第一項第二款所訂之財務核保機制與生調體檢標準、第三款評估要保人與被保險人保險需求及保險適合度政策，以及第四款至第九款之作業程序應報主管機關備查。

另外，六十天至九十天等待期，是醫療險特殊規定，例如投保一個月內罹癌，保險公司就沒有理賠責任；若想規避風險、避免爭議，張冠群認為最好的辦法，就是在身體狀況還不錯時趁早投保。 進一步以法院判決經驗來看，只要事故發生原因，與疾病、細菌感染及器官衰竭（退化）有關，就不屬於意外險保障範圍。 「遇到類似爭議，我們會諮詢專業醫療顧問意見，也就是按照醫療常規、被保險人病歷摘要，及護理紀錄綜合研判。」金融消費評議中心總經理張冠群解釋。 像這個案例，病人住院主因，是發燒與頭痛，就病歷記載，住院第四天起，體溫就恢復正常，之後也沒有發燒，及其他嚴重症狀，原則上，若無其他醫療問題應可出院，因此很難做出對申請人有利的認定。

病歷內容應包含：病歷號 碼、初診日期、主訴或病史、診斷結果、治療期間、是否健保就 診、病理檢驗或其他相關檢查記錄等。 3.調查報告 調查報告不應包含個人觀點，不宜加入過多的形容詞或情緒性文字 ，避免不必要的誤導或聯想，需客觀、公正、詳實的記錄事實真相 。 八、遵守「洗錢防制法」相關規定： 1.現金給付保險金時，應要求受益人、領款人提供身份證明文件，並 保留相關憑證；對要求取消支票禁止背書轉讓者，應瞭解其動機， 並做適當之註記。

保險理賠: 意外事故認定難  外力若引發舊疾  保險公司不理賠

透過線上作業與醫院合作，提供保戶更便捷的服務。 由於意外險保險金額較高，保戶若要主張相關理賠，就要想辦法證明事故因果關係。 最直接的作法，可請醫師在診斷證明中，詳細填寫死亡原因；民眾若要自保，就必須強化保險內容，除了投保意外險外，也要確認醫療保障是否足夠，以免意外認定有爭議，在急需用錢時，還要為理賠金煩惱。

三、違反職業道德規範之理賠人員如亦為商品簽署人員者，本會另得依情 節輕重建議主管機關予以下列處分： 1.記點警告 1-3 次。 保德信人壽：若罹患法定傳染病而接受住院治療，該公司將依契約條款各項醫療給付項目的約定負保險責任，讓保戶可安心接受治療。 合庫人壽：本公司所有醫療險保單均未將法定傳染病列為除外責任，對於被保險人因法定傳染病就醫所生之相關醫療費用，皆依條款規定理賠。 宏泰人壽：所有住院醫療險保單均已將法定傳染病納為保險範圍(並未列為除外責任)，如因法定傳染病住院治療，將依契約條款各項醫療給付項目的約定負保險責任；於負壓病房治療期間，該負壓病房比照加護病房辦理給付。

3.查核保險給付之對象，其受領金額與其職業或身分是否正常合理。 今推動「理賠聯盟鏈2.0：行動/線上理賠申請數位身分驗證」專案以達成後疫情時代無接觸金融服務以及落實全球人壽ESG持續實踐聯合國SDGs目標。 肆、商品簽署及條款的擬訂 理賠人員若涉及簽署保險商品時，應注意下列事項： 一、確實遵守保險法規及其他相關法令。 二、遵守「保險商品銷售前程序作業準則」暨「人身保險業保險商品設計 自律規範」相關規定： 1.確實檢視其至少應負責項目（報主管機關聲明書、理賠類條款與聲 明事項、保單契約條款對照表中理賠類條款、要保書等）之正確性 、合理性及適法性。 2.擬訂契約條款時應依商品特性並檢視公司經驗、明定要保人、被保 險人、受益人之權利義務。

保險理賠: （1）「申訴率」申訴率＝申訴案件 / 簽單契約總件數

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